朝活研修医(総合診療科、小児科)in 温泉県

温泉県で総合診療科・小児科をしながら地域中核病院で勤務する研修医のブログ

日本における溶連菌感染後関節炎とリウマチ熱の特徴の違い

A retrospective study: Acute rheumatic fever and post-streptococcal reactive arthritis in Japan

Allergol Int. 2017;66(4):617-620

 

□PICO

P:急性リウマチ熱(ARF)および連鎖球菌反応性関節炎(PSRA)の患者

I:ARF患者44例

C:PRSA患者21例

O:ARFとPSRAの発生率や症状の違い

 

◇試験の概要

デザイン:アンケートを用いたレトロスぺクティブ研究

地域:日本

登録期間:2010年〜2015年

症例数:323病院で診断された65例、(3~15歳のARF群44例、2~15歳のPRSA群21例)

 

◇結果

発症年齢はARFは8.5歳(3-15)歳、PSRAは8.2歳(2-15歳)。2群間で年齢および性別に関して有意差なし。咽頭炎からの潜伏期間は、PSRA患者で優位に短い。

 

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症状・所見

ARF:心臓炎(61.4%)、関節炎(82%)、舞踏病(6.8%)、輪状紅斑(15.9%)、皮下結節(2.3%)

PSRA:関節炎(100%)、皮下結節(4.8%)、心臓炎・舞踏病・輪状紅斑なし。

ARFではPRSAと比較し、心炎症例・CRP値・ASOが優位に高い。血沈には有意差がない。

膝、足首、手、肘、股関節の関節炎は、指の小関節を除き頻度に差がない。

ARF患者の指関節炎は、PSRA患者よりも有意に少ない。ARF患者では移動性関節炎が優位に多い。

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急性期治療

ARF患者(95.5%)とPSRA患者(81%)の両方で抗生物質療法の初期治療が頻繁に使用。

ARF患者:アスピリン19/44人(43.2%)、イブプロフェン5/44(11.4%)、ナプロキセン3/44(6.8%)

PRSA患者:アスピリンは4/21(19%イブプロフェン5/21(23.8%)、ナプロキセン4/21(19%)

コルチコステロイドは、ARFでより高頻度。

2か月以上持続した関節炎は、ARF患者の方がPSRA患者よりも頻度が低かった(0%対28.6%)。f:id:drtasu0805:20180118214951p:plain

議論

PSRAはGAS感染エピソードの平均7日後に発生、ARFはGAS感染エピソードの平均20.5日後に発生した。

PSRAがARFと異なる疾患かという問題は答えが出ていないが、治療に関しての違いは、二次予防が推奨されるかどうかである。ARFとPSRAとを区別する診断基準がないため、PSRAと診断された患者はARFを有する可能性があるという懸念がある。この研究では、PSRA症例に心炎は認めなかった。

他文献でPastore らはPSRAを含む心臓炎の無症候例を同定するために、心エコー検査がARFを疑う全症例でRutineに実施するべきであると報告している。

神経学的診断法

<3段階診断法>
①解剖学的診断:患者の愁訴および神経学的診察所見から病変部位を決定する。
②病因的診断:症状の発症様式から病因を決定する。
③臨床診断:病変部位、病因および患者の年齢における疾患頻度などを基にして疾患を決定する。

<病因的診断法>
神経筋疾患のおもな病因(9つ)→血管障害性、炎症性(感染性および免疫性)、占拠性(腫瘍性)、変性、遺伝性、機能性、脱髄性、代謝性、中毒性
①突発完成発症:発症時刻(何時何分)を特定できる。→血管障害、機能性疾患(てんかん片頭痛など)
②急性発症:1週間以内で症状が極期に至る。→炎症性、代謝性、中毒性
③亜急性発症:数週間から数か月で極期に至る。→占拠性、炎症性(結核性、真菌性髄膜炎が代表的)
④慢性発症:半年以上にわたってゆっくりと進行。→変性、遺伝性
⑤突発再発性:血管奇形、機能性(神経痛発作、てんかんなど)、代謝性(低血糖など)
⑥急性再発性:自己免疫性疾患(多発性硬化症、神経ベーチェット病、重症筋無力症など)

 

参考図書
神経内科ケース・スタディー 黒田康夫

心筋梗塞に酸素投与は必要か?

心筋梗塞に酸素投与は必要か?

DETO2X-AMI臨床試験. N Engl J Med 2017. Aug 28.

 

背景:心筋梗塞疑いの患者に対して日常的な酸素投与の臨床効果は現在まで不明確。

酸素投与により虚血心筋に、より多くの酸素供給が可能になることを根拠に行った、酸素投与により梗塞サイズ拡大や合併症の抑制を報告している小規模研究はある。

しかし、大規模試験(AVOID Trial)で酸素投与の有害性が示された(正常レベル以上の血中酸素濃度が冠動脈の収縮を引き起こし、活性酸素を生成し潜在的に再灌流傷害に寄与する。AVOID trialでは酸素投与群で梗塞巣が大きかった)

 

論文のPICOは何か?:

P:心筋梗塞が疑われる患者

I:酸素投与あり(FaceマスクでO2:6L/分を6~12h投与)

C:酸素投与なし

O:1年後の全死亡

 

方法:心筋梗塞疑い患者を対象に、SPO2:90%以上の患者を酸素投与群/無酸素酸群に分けたランダム化比較試験。酸素投与は6L/分をFaceマスクで6~12h投与した)

対象:

スウェーデンで登録された6629人が対象。403人が除外され、6226人を最終的に解析。

対象の基準:30歳以上、6h以内に心筋梗塞症状(胸痛、心不全症状)を有する、SPO2:90%以上、心電図で虚血変化、心筋トロポニンT/I上昇 のいづれかを有する

除外基準:心停止、すでに酸素投与を実施している

 

結果:

酸素投与平均時間は11.6h、治療終了時の平均SPO2は酸素投与群99%、酸素非投与群97%であった。低酸素血症は酸素投与群で1.9%(62人)、酸素無投与群で7.7%(254人)であった。

入院中にトロポニンの最高値は酸素投与群で946.5ng/ml、酸素無投与群で983.0ng/mlであった。主要エンドポイントは1年後の死亡率とした。酸素投与群で5.0%(3311人中166人)、酸素無投与群で5.1%(3318人中168人)で有意差は無かった(Hazard ratio 0.97、P=0.80)。

1年以内に心筋梗塞のため再入院したのは、酸素投与群3.8%(126人)、酸素無投与群3.3%(111人)であった(Hazard ratio 1.13、P=0.33)。

 

結論:

低酸素血症を伴わない心筋梗塞疑い患者に、Routineで酸素投与を行っても1年後の全死亡率は変わらなかった。心筋梗塞患者に限定したサブグループ解析でも同様の結果であった。

(小児の)Point of care Ultrasound(特に、気胸の肺エコー)

2017年秋に受講した(特に小児における)Point of care ultra soundの要旨を15分で理解するための復習とまとめ

 

JSPICC 日本小児集中治療研究会が実施するPOCUセミナーは極めて実施臨床に則した有用なセミナーで、大変勉強になった。

PALS 2次評価時に導入するエコーや、気管エコー・腹部エコー(腸重積、虫垂炎、肥厚性幽門狭窄などエコー診断可能な腹部疾患)についてのレクチャーが盛りだくさんだった。

 

(自己解釈しているため間違った箇所があるかもしれません。動画はYoutubeで検索参照してください。Kissing sign⇒Kissing LV Wallなど)

 

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多型紅斑(多型滲出性紅斑)の治療

 

多型紅斑の治療

up to dateより

Davidら、last update: Jul 20, 2017. 

 

要約と勧告

●急性多型紅斑の治療は、重症度および再発の有無で変わる

●多くの症例が単純ヘルペスウイルス(HSV)感染に続発する。HSV誘発多型紅斑は、急性期の経口抗ウイルス薬による治療は多型紅斑の経過を変えず適応がない

●多型紅斑び多くは対症療法のみで治療可能である

皮膚疾患軽度の口腔粘膜病変を有する例:

局所コルチコステロイド、経口抗ヒスタミン/鎮痛麻酔薬の治療で十分である

重度口腔粘膜病変を有する例:

2〜4週間にわたり漸減する経口プレドニゾン40〜60mg/日)治療が推奨されるグレード2C

●眼病変:角膜炎、結膜瘢痕化、視力障害の原因となりうるため、眼科医に紹介する

●再発例:可能なら、誘発薬剤をて特定し中止する。年6回以上再発するHSV誘発性または特発性多型紅斑、再発回数が少なくても効果不応な場合、継続的な抗ウイルス療法(

グレード1B)が推奨される

●継続的な抗ウイルス療法に反応しない重度の再発性多型紅斑は、アザチオプリン、

ミコフェノール酸またはダプソンによる治療を提案する(グレード2C 

 

 

 一般事項:

多型紅斑は、皮膚上に特徴的な標的様病変の出現を特徴とする急性免疫介在性疾患である

病変は、時に口腔・生殖器・眼の粘膜を含むびらん・水疱を伴う

Erythema multiforme major:粘膜病変を伴う多型紅斑を指す

Erythema multiforme minor:粘膜病変のない多型紅斑を指す

一般的には感染によって誘発され、単純ヘルペスウイルス(HSV)が最もCommonである

重大な後遺症なしに数週間で改善する。少例は年経過で再発しうる。粘膜関与を有する多型紅斑とSJSは異なる疾患である

 

病因別

多型紅斑の重症度または持続時間に対する感染症の急性治療の効果に関するデータはほとんどない

 

ヘルペスウイルス(HSV)誘発多型紅斑:

HSV感染の発生後平均して8日目に現れHSV感染治療が必要ない時期に発生する⇒HSV関連多型紅斑の出現後の経口抗ウイルス剤による治療が、発疹の臨床経過に影響を与えないことを示唆している

 

マイコプラズマ・ニューモニエ

感染原因の治療が粘膜皮膚病変の持続期間または重症度に及ぼす影響についての研究はない

一般的に、治療は活動感染症の管理のために実施する

 

薬剤:

新規薬剤に起因すると考えられる場合、中止する。

 

急性期治療

急性治療は、疾患の重篤度に応じて変わる。

軽度なら、疼痛や掻痒感の軽減を目的とした治療で十分である。

全身性グルココルチコイド療法は、重度の口腔粘膜病変を有する患者に考慮すべきである。

重度の粘膜病変を有する衰弱した多型紅斑患者にのみ経口ステロイドの短期投与を推奨する

通常開始用量は、40~60㎎/のプレドニゾンを2〜4週間で徐々に漸減する

軽度:

皮膚病変のみ、または口腔粘膜病変が限局する場合

管理は症状の緩和を行い、皮膚灼熱間や掻痒感に局所コルチコステロイド、経口抗ヒスタミン剤を用いる

痛みを伴う口腔内びらんは、リドカイン、ジフェンヒドラミン、制酸薬の混合物を含む高効能の局所コルチコステロイドゲルおよびうがい薬で治療する

 

重度:広範囲の口腔粘膜病変を有する場合

重度の疼痛で、経口摂取できないことがある。

全身性グルココルチコイドは、症状の重症度を低下させ、疾患の経過を短縮させる試みにおいて、しばしば使用されるが質の高いEvidenceはない。

(再発性経口多型紅斑を有する11人の患者に、経口プレドニゾン(最初は40〜60mg /日、その後は2〜3週間にわたり漸減)が唯一有効な治療であった。

しかしながら、グルココルチコイドが疾患活性を部分的に抑制するだけであり、疾患の慢性化および発作の持続期間のリスクを増加させる可能性があるという懸念を表明している研究者もいる。

 

眼病変:

長期の後遺症を予防するため、眼科医に直ちに紹介する

SJSでは、ステロイド点眼剤が推奨されている。潤滑点眼剤(非保存ヒアルロン酸やカルメロース点眼剤など)の使用も重要である

 

予後不良因子:

以下の特徴は、再発する患者の疾患制御予後が好ましくない

  • 特定の原因を特定できない
  • 継続的な抗ウイルス療法による改善しない
  • 重度口腔病変
  • グルココルチコイド療法の約1年間の使用
  • 2つ以上の免疫抑制剤の使用歴

再発性EMの予防治療:

年6回以上の再発例、衰弱した多型紅斑のエピソードを有する例:全身性の予防療法の候補者である。抗ウイルス薬で改善しない患者には、免疫抑制療法または免疫調節療法が用いられる。

 

抗ウイルス剤の選択

再発性EMの初期治療は、以下のレジメン1つを6か月間行うことを推奨する

  • アシクロビル- 1日2回400 mg
  • バラシクロビル- 1日2回500 mg
  • ファムシクロビル- 1日2回500mg

抗ウイルス剤によって治療に対する反応が異なる可能性がある。

⇒バラシクロビルが寛解誘導する可能性が高いことを示唆されている

(ただし、アシクロビルおよびファムシクロビルよりもバラシクロビルの優位性示すのに十分なEvidenceはない:アシクロビル療法失敗後のバラシクロビル誘発性多型紅斑が寛解した症例報告や、バラシクロビルを含む多数の治療法に失敗したヘルペス関連多型紅斑がファムシクロビル投与;500mg 1日1〜3回で完全寛解した報告がある。)

多型紅斑/多型滲出性紅斑の病因、鑑別、診断

Erythema Multiforme(多型紅斑)

MICHELE Rら.  Am Fam Physician 2006;74:1883-8.

 

概要

多形紅斑は、感染または薬物に対する過敏反応であると考えられる皮膚状態である

遠位優位の左右対称な多型な紅斑、丘疹、特徴的な「標的病変」からなる

軽度例は後遺症なく改善し、治療を必要としない

再発症例は、アシクロビル投与で加療される。アシクロビルに対する反応がない患者は、より高い経口バイオアベイラビリティの投薬を必要とし、バラシクロビルまたはファムシクロビルに対して応答する可能性がある

抗ウイルス療法にもかかわらず多形紅斑が再発する場合は、さらなる治療のために皮膚科医に紹介するべきである

スティーブンス・ジョンソン症候群[SJS]、中毒性表皮壊死症(TEN)を含め疾患の臨床スペクトルの一部と考えられる

1993年から頻繁に引用される研究からは、

個々の皮膚病変のパターン、②表皮の剥離を伴う体表面積の推定(水疱またはびらん)

に基づく多形性紅斑、SJS、TENの臨床分類が提案されている

多型紅斑の原因

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多型紅斑の鑑別診断

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多型紅斑、SJS、TENの鑑別特徴

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病因と病態生理

多形性紅斑は、20歳から40歳の成人で発生するが、全年齢の患者で発症しうる

単純ヘルペスウイルス(HSV)は、最も一般的な病因で、症例の50%以上を占める

マイコプラズマ肺炎・真菌感染症は、小児で一般的な病因である

多形性紅斑に関連した薬は、ほとんどがバルビツール酸塩、ヒダントイン、非ステロイド性抗炎症薬、ペニシリン、フェノチアジン、スルホンアミドである

ワクチン(ジフテリア破傷風に関連した多形性紅斑が報告、B型肝炎天然痘)、他のウイルス(水痘帯状疱疹C型肝炎サイトメガロウイルス、ヒト免疫不全ウイルス) 、および新しい薬(カンデサルタンシレキセチル、ロフェコキシブ、メトホルミン、アダリムマブ、ブプロピオン、シプロフロキサシン

再発性多発性紅斑は、しばしば、HSV-1/2の再活性化に続発する。HSVは臨床的症状がないことがある。臨床的に明らかなHSV感染を伴わずに、多形性紅斑または多形性紅斑のエピソードを伴わずに、臨床的に明らかなHSV再活性化を有しうる

ヘルペス関連多形紅斑の病因は十分に研究されており、遅延型過敏症反応と一致している。CD4 +細胞が、ウイルス抗原に反応してIFN-の産生を引き起こし、炎症カスケードを開始する。

薬物関連の多形性紅斑病変は、ヘルペス関連多形性紅斑のように腫瘍壊死因子αが陽性であり、インターフェロンは陽性でないことから、様々な機序が示唆されている。

 

臨床経過

多型紅斑は、通常は軽度または症状を示さないSelf limittingな発疹である。患者は、紅斑に掻痒感や灼熱感を感じることがある。

病変は境界が定められた赤色/ピンク色の斑として始まり、その後丘疹になる。丘疹は徐々に拡大しうる。丘疹/斑の中央部分は徐々に暗赤色/茶色/紫色になる。病変部の中央は、痂皮や水疱が生じうる。

特徴的な「標的病変」は、規則的な丸い形と3つの同心円のゾーンからなる(中央が暗赤色、淡ピンク色/浮腫性域、周辺の赤色リング)。

標的病変はその名紅斑「多」、種々の臨床形態の病変は、通常、存在する場合、数日発症後まで明らかではないかもしれない

多紅斑の皮膚病変は、通常、遠位末端に対称的に現れ、近位に進行する(手の背側、四肢伸側が最も特徴的)

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粘膜病変が生じることがあるが、通常は口腔に限定される

多形性紅斑は、後遺症なしに3〜5週間で自発的に消失するが再発することがある。再発する患者は、1年に複数のエピソードを起こす可能性がある(再発性多発性紅斑を有する65人の患者を対象とした研究において、1年当たりの平均発作数は6であり2〜24の範囲であった。Br J Dermatol 1993;128:542-5 より)

 

Diagnosis

多形紅斑は臨床的に診断される。

生検所見は多形性紅斑に固有のものではないため、臨床像が明確である場合は皮膚生検が必要ない。

非定型例や再発性多形性紅斑(HSV感染がない)は、生検は他の診断を除外するために役立つ。

 

検査(例:HSV-1/2のIgM/IgG)は、HSV感染の疑いある病歴を確認できるが、必須でない。

皮膚生検の結果は、臨床形態および病変の存続期間ならびに検体が得られる病変の領域(すなわち、中央部分または外側領域)によって変化する。

赤色斑および丘疹の初期段階は、血管周囲の単核細胞浸潤を示しています。3標的病変の浮腫性領域の生検では、組織学的に顕著な皮膚浮腫を示すことがある。壊死ケラチノサイトまたは表皮の変化は、通常、標的病変の中央部分で起こる。

鑑別診断の多形性紅斑のは、薬疹、多型光発疹、蕁麻疹、蕁麻疹様血管炎、ウイルスexanthems、および他の過敏性反応を含みます。

多形紅斑は、多くの場合、発症時は蕁麻疹に似ているので、臨床的特徴を区別することが重要です。

典型的な症例における多形性紅斑の個々の病変は、少なくとも1週間存在し、固定され、標的病変に進化するものもある。

対照的に、蕁麻疹病変は、24時間以内に同じ部位に存在する/病変の中心は、正常または境界のように赤く見える。

標的病変がバラ色粃糖疹、エリテマトーデス、血管炎、figurate Erythemas(回状紅斑)に類似し得る。水疱性病変が存在する場合、多形性紅斑は自己免疫性水疱性疾患と区別されなければならない。

 

Treatment

多紅紅斑の管理は、可能であれば病因を決定することを含む。

疑わしい感染症を治療する、または 被疑薬を中止することである。

軽度の多形紅斑は治療を必要としない。

経口抗ヒスタミン薬および局所ステロイドを使用して、症状を緩和することができる。

最近または既存のHSV感染を有する患者において、経口アシクロビルによる早期治療は、皮膚病変の数および持続時間を減少させることができる。(局所アシクロビルは、ヘルペス関連多形性紅斑には効果がない)

プレドニゾン:40-80㎎/日を1〜2週間投与しで早急に漸減する。

(使用には議論がある。ヘルペス関連多形紅斑を有する患者では、PSLがHSV耐性を低下させHSV感染が再発し多発性紅斑を再発させる可能性がある)

再発性多発性紅斑は、HSV因子がないとしても、経口アシクロビル(1日2回400mg)で治療する。経口アシクロビルは、多発性紅斑の再発抑制に有効であることが示されている。

バラシクロビル(1日500~1000mg)およびファムシクロビル(1日125~250mg)は、アシクロビルより経口バイオアベイラビリティが高く、アシクロビルに対する反応がない患者で試みる。患者は4か月の間再発がない場合に、最終的に薬剤を中止することができる。

抗ウイルス療法の使用にもかかわらず、再発性多形紅斑を有する患者は、さらなる治療のために皮膚科医に紹介すべきである。

その場合は、抗マラリア薬、アザチオプリン(イムラン; 1日あたり100〜150mg)、シクロスポリン(サンディミュン)、サリドマイド(サロミド)などの効果が報告されている。これらの薬物療法は一部患者に有益だが、支持する根拠は限定的である。

 

心不全のβ遮断薬の使い方

クリックすると新しいウィンドウで開きます

循環薬の選び方と使い分けより抜粋

 

 結論から言う

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まとめると

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高血圧心不全はカルベジロール、低血圧性心不全はビソプロロール

喘息や閉塞性動脈硬化症はビソプロロール

肝障害はビソプロロール、腎障害はカルベジロール

これらの縛りがなければ④による不整脈・突然死予防効果を期待してカルベジロールを選ぶ

 

βブロッカーの重要性

Lancetで1993年にWaagsteinらが拡張型心筋症患者でプラセボよりメトプロロールが突然死・心不全再入院が34%少なく、左室駆出率の改善率もメトプロロールが優れるありと報告。

MUCHA試験では少量でも十分な効果が得られ高容量では副作用が増えたと報告、HF-ACTIONのサブ解析では全死亡と入院はカルベジロールの用量と有意な逆相関を示した⇒両試験を考えると『βブロッカーは少量でも有効だが、副作用が出ない限りできるだけ増量することが望ましい』と考えられる

HF-ACTIONは欧米人対象で容量がカルベジロール50㎎/日まで増量が推奨されている。日本人では現実的に

βブロッカー推奨維持量は

カルベジロール:20㎎/日、ビソプロロール:5㎎/日 である

心不全患者に対するβブロッカー増量目安は、

安静時心拍50bpmを目標 または 非忍容性を満たすまで

 

なぜカルベジロールが血圧降下作用が強いか?

β2受容体の活性化は血管弛緩、不活性は血管収縮を引き起こす。

α1受容体の活性化は血管収縮、不活性は血管拡張を引き起こす。

カルベジロールは、αブロッキング効果があるため血管拡張し血圧が下がる