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朝活研修医(総合診療科、小児科)

総合診療科・小児科志望しながら地域中核病院で勤務する研修医のブログ

B型肝炎について

B型肝炎のワクチン接種が2016年10月から1歳になるまでの小児に定期予防接種化された。

小児B型肝炎診療指針と日常診療 日本小児感染症学会シンポジウム2009

B型肝炎では、C型肝炎と異なり小児でも肝硬変や肝細胞癌が発生する例があり注意深いフォローが必要。B型肝炎のを治療する際の治療目標は、肝臓の炎症を鎮静化し炎症の持続に伴う肝繊維化の進行、肝硬変および肝細胞癌の発生を防ぐことにある。治療に際しては肝炎の活動性と繊維化の評価のために肝生検が必須である。HBe抗原陽性のキャリアであれば、現実的な治療目標はHBe抗原の陰性化やHBe抗原・HBe抗体系のセロコンバージョン(HBe抗原消失およびHBe抗体出現)である。HBV感染が疑われる場合は、HBs抗原を検査する。HBs抗原陽性であれば、ALT含む生化学に加えHBV DNA量、HBe抗原、HBe抗体を検討する。急性肝炎を診断する際はIgMHBc抗体を測定する。近年では、父子感染が問題となっており、HBVキャリアの場合にも髭剃りや歯ブラシの共有など少量の血液感染を介して家族内発症することがある。

乳児期に全員ワクチンを接種する(Universal vaccinatin)ことは、わが国でも母子感染が激減していること、水平感染であってもキャリア化する、Genotype AのHBV感染が増加していることから水平感染防止が重要になっており、Unversal vaccinationは重要である。

 

HBVワクチンについて

10%前後に副作用が認められ、主な副作用は倦怠感、頭痛、局所の発赤、発赤、疼痛。B型肝炎ワクチンには2種類(化成研製、MSD社製)あり、MSD社のワクチンバイヤルにはラッテクスが用いられているためラテックス過敏症の患者者には注意が必要である。

一般的な予防接種:

対象は本年4月以降に生まれる0歳児で、標準接種スケジュールは生後2ヶ月と3ヶ月、7~8ヶ月の3回接種。

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通常、0.5ml(10歳未満は1回0.25ml)ずつを4週間隔で2回、1回目の接種から20-24週後に1回の計3回を皮下または筋肉内に接種します。

小児の酸素化目標値はSPO2何%なのか?

小児

【背景】
小児(生後6週から12か月)の細気管支炎での酸素飽和度目標について、APP・WHOは≧SPO2:90%、SIGNはSPO2≧94%を推奨しているが、エビデンスに基づく閾値ではない。イギリスUniversity of EdinburghのCunninghamは、ウイルス性細気管支炎で入院した生後6週~12ヶ月までの乳児を、Standard群(SPO2<94%で酸素投与する標準酸素濃度計群)とModified群(SPO2<90%で投与する群、SPO2:90%がSPO2:94%と表示されるパルスオキシメータを使う)に割り付ける多施設RCTを行った(n=615)。
【結論】
咳の持続期間は両群とも中央値15.0日であった。重篤有害事象は標準群35例、修正群25例、再入院は標準群23名、修正群12名であった。
【評価】
乳児細気管支炎でのSpO2目標値を検討した初のRCTである。90%は安全かつ臨床的に有効であり、入院期間も短縮する傾向が見られた。

 

2006年にUK Sign GuidelineではSPO2≧94%、American Academy of Pediatricsでは(WHOが推奨する)SPO2≧90%を許容できる酸素管理値をして推奨しているが、このStudyによりSPO2:90%以上が入院期間を短縮する傾向があり有効であると考えられた。また、酸素療法に用いられる医療費用を抑えられる側面もある。

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Modified群(SPO2モニタが実際の値を示さない)で、入院期間を短縮する傾向あり。

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ショック時の昇圧剤は、ドーパミンとノルアドレナリンどちらが有益か

ICU
ショック患者の死亡率にどちらも差はないが有害事象の発現率はドーパミン使用で有意に多かった。

背景:

ドーパミンノルエピネフリンは、ショック時にFirst lineの昇圧薬として推奨されている。どちらが優れているかどうかについての継続的に論争されている。

方法:

今回の多施設無作為化試験では、割り当てた患者に初期昇圧剤としてドーパミンノルエピネフリンを血圧を上げ維持するために用いた。ドーパミン20μg/㎏/minの用量で維持することができなかった場合や、ノルエピネフリン0.19μg/㎏/minで血圧を維持できない場合は、ノルエピネフリンエピネフリン、またはバソプレシンを追加可とした。主要転帰は、無作為化後28日目の死亡率とした。二次エンドポイントは、有害事象の発生と、臓器サポートが必要ない日数とした。

結果:

1679人の患者で、858人にドーパミン、821人にノルエピネフリンに割り付けられた。集団のベースライン特性は同様であった。28日後の死亡率に大きな差はなかった(ド--パミン使用群:52.5%、ノルエピネフリン群で48.5%ノルエピネフリン;ドーパミンOdds比 1.17; 95%信頼区間0.97-1.42; P= 0.10 )。しかし、ドーパミンで治療を受けた患者の間でより不整脈の有害事象があった。(ドーパミン207事象(24.1%)対ノルエピネフリン102事象(12.4%)、P <0.001)。サブグループ解析でノルエピネフリンにと比較してドーパミンでは、280人の心原性ショックで28日後の脂肪質が増加した。1044人の敗血症性ショックのや263人の循環血漿量減少性ショックでは増加はなかった。(P=0.03 心原性ショック、P=0.19 敗血症性ショック、P=0.84 循環結晶量減少性ショック、カプランマイヤー分析)。

結論:

患者間の死亡率に有意差はなかったが、ショック患者においてドーパミン使用群ではノルエピネフリンの使用群より有害事象数が多かった。

 

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28日、6カ月、12か月後の死亡率は両群で著変なし。ICU入室期間は有意差ないがノルエピネフリン群でやや短いような?

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両群で生存期間に有意な差はなし。

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有害事象について:

Studyの309人(18.4%)に不整脈が出現。内訳は心房細動 266人(86.1%)が最多。不整脈以外の有意差のある有害事象はなかった。

ちなみに、エピネフリンの投与量、血圧、初日の総輸液量に関して両軍間で有意差なし。初期24時間の尿量はドパミンで多かったが、In-Outバランスを加味すると有意差なし。

 

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28日後の死亡率は、心原性ショックに関してはドパミン使用群で高かった(P=0.03)。

⇒ドパミン使用群では不整脈の出現率がノルエピネフリンより高く、かつ心原性ショックにおいては死亡率の上昇に関与している(*Cadiac outputはドパミン群で有意に良いことが多数の文献で報告されている、死亡率が高くなる原因はドパミン群でHRが上昇することで虚血が起こりやすいからなのでは?と本文献ではDisucussionされている。)

 

Up to date『Post-cardiac arrest management in adults』This topic last updated: 10.5,2016. 

心肺蘇生後の昇圧剤使用に関してUp to dateに以下記載

Inotropic and vasopressor support can mitigate the myocardial dysfunction that is common during the first 24 to 48 hours after cardiac arrest. There is no evidence demonstrating the superiority of any one vasopressor in the post-cardiac arrest patient. Commonly employed vasopressors include dopamine (5 to 20 mcg/kg per minute), norepinephrine (0.01 to 1 mcg/kg per minute; 0.5 to 70 mcg/minute), and epinephrine (0.01 to 1 mcg/kg per minute; 0.5 to 70 mcg/minute).A large cohort study evaluating vasopressor support during the first 24 hours after cardiac arrest, measured by the cumulative vasopressor index, reported that 47 percent of patients receive some vasopressor support .

Studies in septic patients report no difference in mortality between patients treated with dopamine or norepinephrine, but the risk of cardiac arrhythmia may be higher in patients treated with dopamine. Given these data, we use norepinephrine as the first line vasopressor in the undifferentiated post-arrest patient.