朝活研修医(総合診療科、小児科)in 温泉県

温泉県で総合診療科・小児科をしながら地域中核病院で勤務する研修医のブログ

小児における市中C. difficile感染症

 Risk Factors for Community-Associated Clostridium difficile Infection in Children

J Pediatr 2017;186:105-9

 

小児入院患者でCDIは増加し、死亡率の増加や入院期間の延長・入院費用の増加を招いている。近年では成人および小児において市中感染が増加してきている。現在では全CDI症例のうち1/3が市中CDI(Community-associated Clostridium difficile Infection:CA-CDI)である。CA-CDIの小児例ではPPIの使用と経腸栄養器具の使用が関連していると既報がある。

 

【目的】小児の市中クロストリジウム・ディフィシル感染症(CA-CDI)に関連する投薬および他の要因の特徴を示す。

【研究デザイン】米国の軍事保健システムデータベースの記録を用いて症例対照研究を行った。CA-CDI症例には、2001年から2013年までの外来患者のCDIを有する1歳〜18歳の子供が含まれた。過去12週間の薬剤曝露、最近の外来受診、1歳未満の兄弟姉妹への接触、CDIを有する家族との接触の有無を評価した。

方法:

1歳未満の小児は、頻繁に腸内にC difficileが常在化するため除外した。

以前入院中にCDIと診断した患者も除外した。12週間のうち、外来受診、1歳未満の兄弟姉妹の有無、CDIの診断を受けた家族に曝露したことを評価した。

【結果】対象群3993人とCA-CDIを有する1331人を比較した。

CA-CDI症例および対照の年齢中央値は7.0歳(3.3-13.4)であった。

症例は男性(50.3%)と女性(49.7%)で均等であった。

CA-CDIを有する1331人が複数の抗生剤に暴露されていた。うち795人(59.7%)は、CDI診断前12週間以内に抗生物質暴露があったが、40.3%には先行する抗生物質曝露はなかった。

CA-CDIの診断前12週間以内に抗生物質曝露を有した795人の小児のうち、319人(40.1%)は複数の抗生剤曝露を認めた。252人(31.6%)が2種類、68人(8.6%)が3種類以上の抗生剤暴露であった。

抗生物質処方後のCA-CDI発症までの中央値は33日(17-54日)であった。

図:小児市中CDIの傾向

f:id:drtasu0805:20170629004649p:plain

小児CA-CDI例は、12年間で47.9%の平均年間増加( P<.001)であった。

表:先行する抗生剤投与数によるC.difficileの感染率

f:id:drtasu0805:20170629004707p:plain

暴露された薬剤が多いほど、CA-CDIは増加する。

表:市中C. difficile発症にかかわる暴露因子の比較

f:id:drtasu0805:20170629004718p:plain

表:市中C. difficile発症にかかわる暴露因子の調整Odds比(Adjusted OR)

f:id:drtasu0805:20170629004731p:plain

・クリンダマイシン、第3世代セファロスポリン、フルオロキノロン(CA-CDI群51例、対象群0でOdds算出はできなかった)は関連が高いと考えられる。

・注目すべきは、プロトンポンプ阻害剤(OR 8.17)曝露後のCA-CDIのオッズが、抗生物質クラスの曝露に匹敵している。

・最近の外来受診はCDI発症に関連し、受診のたびに35%ずつOddsが増加する(OR 1.35)

CDIを有する家族との接触はCA-CDIと関連していた(CA-CDI群8症例、対象群0例)

・1歳未満の家族に対する接触はCA-CDIと関連しなかった(OR 0.83)

 

【結論】CA-CDIは、外来処方薬と、外来受診、CDI家族への接触 に関連している。

 

 

孫引き文献:Clostridium difficile infections in infants and children.

Pediatrics. 2013 Jan;131(1):196-200.

【C difficileのキャリア率について】

0-1か月: 約37%、Ⅰ-6か月: 約30%、 6-12か月:約14%、3歳以上はnon-hospitalized adultsと同等(0%~3%)。小児および成人の入院患者におけるキャリア率は、約20%である。

 

(他文献:Role of Clostridium difficile in childhood diarrhea.

Pediatr Infect Dis J. 1995 Jul;14(7):598-603.

0〜12歳の患者のうち、外来患者の2.9%、入院患者の4.6%、および対照の6.6%にCディフィシルが定着していた。)

 

CDIを発症した小児の関連因子は、抗菌薬治療、プロトンポンプ阻害剤の使用、反復浣腸、おむつの使用、長期経鼻胃管挿入、胃瘻および空腸瘻管、基礎腸疾患、胃腸管手術、腎不全、免疫不全があげられる。

C.ddifizileが原因となる臨床症状は、12〜24ヶ月児では稀である。新生児/乳児がClostridium種の毒素に結合して処理する細胞機構を欠いている可能性がある と推測されている。

1歳未満の小児におけるCディフィシル日常的な検査を避けることが賢明。下痢を伴う1歳から3歳の小児では、CDI検査が考慮されるが、下痢の他原因(特にウイルス性)の検査がまず推奨される。3歳以上の小児は、成人と同様に検査を行うことができる。

偽膜の内視鏡所見および直腸粘膜の発赤は、偽膜性大腸炎を示唆し、任意年齢でCDIを診断するのに十分である。

CDI治療を受けた患者の30%までが、治療を中止した後に再発する。

メトロニダゾールは、2回目の再発(3回目のエピソード)や慢性的な治療(神経毒性の可能性があるため)の治療に使用すべきではなく、バンコマイシン内服が推奨される。

メトロニダゾールは、軽度から中等度の疾患を有する小児および青年の初期治療に選択される。重度患者および経口メトロニダゾールに応答しない患者に、経口バンコマイシンは初期治療として選択される。

経口メトロニダゾール(4回に分けて30mg/kg/日、経口、最大2g/日)

経口バンコマイシン(4回に分けて40mg/kg/日、最大2g/日)

症候性の患者には、手袋を使用し石鹸と水で手を洗う。塩素製品を使用して環境汚染を除去することが重要な管理策である。下痢が解消したら、管理策は解除できる。

 

 

抗不整脈の使い方(Ⅰ群薬の入門)

不整脈

f:id:drtasu0805:20170427115519p:plain

誰も教えてくれなかった 循環器薬の選び方と使い分け(2017/3/30発行)より

Sicilian Gambit分類とVaughan Williams分類の両方を考えると理解しづらいため、まとめ。単純なVaughan Williams分類でまずは理解をすすめる。

 

Ⅰ群薬

使い分けのポイント:

  • 心房性不整脈心室不整脈か?
  • ベース心電図のQRS時間、QT時間は長いか?
  • 副作用は何か?

【分類】

心筋細胞の活動電位の持続時間(QT時間)の作用で分類

  • 活動電位の持続効果
  • チャネルへの結合・解離速度

Naチャネルの主要な作用は活動電位を発生させること。活動電位のごく最初に作用する。

心筋の興奮時の作用:

Naチャネルがひらく→Naチャネルブロッカーが結合する→次の興奮から作用する

(最初の興奮で結合したなチャネルブロッカーが次の興奮まで残ることで、次の興奮の最初にチャネルをブロックできるので作用が発揮される)

 

 

代表薬

① 活動電位持続時間(QT間隔)に対する作用

②チャネルへの月結合・解離の速度

③親和性の高いチャネルの状態

Ⅰa群薬

キニジン

プロカインアミド(アミサリン®)

ジソピラミド(リスモダン®)

ジベンゾリン(シベノール®)

ピルメノール(ピメノール®)

アジマリン(アスペノン®)

延長

中等度

活性状態

Ⅰb群薬

リドカイン(キシロカイン®)

メキシレチン(メキシチール®)

短縮

早い

不活性状態

Ⅰc群薬

フレカイニド(タンボコール®)

プロパフェノン(プロノン®)

ピルシカイニド(サンリズム®)

不変

遅い

活性状態

アプリンジンはⅠb群薬だが、性質がⅠa群薬に近いためⅠa群薬に分類

 

①⇒Ⅰa群薬はQTを延長させる、Ⅰb群薬は短縮、Ⅰc群薬は不変

②⇒結合・解離速度が速いⅠb群薬は、収縮時間が短く拡張期が長い心房筋では拡張時間の間にチャネルから外れてしまうので心房性不整脈には作用せず心室不整脈だけに使用する薬物と考えることができる。Ⅰc群薬は結合解離速度が遅いので、頻脈じゃない洞調時も比較的長い拡張期でもチャネルからかい離しないのでブロック作用を発揮するため、Baseの心電図でQRS時間の延長を示すことがある。

端的に言うと、Ⅰb⇒心室不整脈だけ、ⅠaとⅠc⇒心房・心室不整脈の両方に使用可

③⇒専門的なので割愛

【QRS時間とQT時間】

QRS時間の延長は催不整脈作用に関連する⇒QRS時間が延長している場合はⅠc群薬の使用は避ける

QT時間が延長はTorsade de pointesを起こす⇒QT延長している場合はⅠa群薬の使用は避ける

【副作用】

Ⅰ群薬を選択するときは、どの薬が効きやすいか決めるのは至難。

そのため、副作用が起こりにくい薬を選ぶ ということが多い。

 

心臓副作用:3つが重要

・QT延長に伴うTorsade de pointes ⇒主に、Ⅰa群

・QRS延長に伴うCAST型不整薬 ⇒主に、Ⅰc群

・心機能抑制作用 ⇒Ⅰa群とⅠc群薬、理由は不明だが中でもジソピラミド・フレカイニドで心抑制作用が強い

非心臓作用:4つが重要

Ⅰa群の抗コリン作用

プロカインアミド以外。キニジン;下痢・悪心などの消化器症状、ジソピラミド;尿閉・口渇が多く前立腺肥大症、緑内障は禁忌。

ジソピラミド、シベンゾリンの低血糖

リドカインの神経作用

アプリンジンの肝障害・汎血球減少

 

◎実際の使い分け手順:

心室不整脈では、副作用の少ないⅠb群薬を選択する

心房性不整脈では、Baseの心電図でQRS間隔が長い場合はⅠc群を避けて、Ⅰa群を選択する。QT間隔が長い場合Ⅰa群を避けてⅠc群を選択する。

心不全がある場合は可能ならⅠ群薬を避けて、どうしても使うならジソピラミド、フレカイニド以外を選択する。これらの制約がない場合は、Ⅰ群薬の副作用を考慮して前立腺肥大症や緑内障がある患者には、抗コリン作用がないプロカインアミドかⅠc群、糖尿病患者ではジソピラミド・シベンゾリン以外を選択する。

蛋白尿のアプローチ

蛋白尿へのアプローチ

小児の検尿マニュアル 日本小児腎臓学会編集より

 

Point進行性疾患の発見、全身性(免疫/代謝/内分泌)・腫瘍・感染症・排尿異常の発見

病的蛋白尿:3歳以上では尿蛋白/尿Cre比が0.15g/gCr以上

 f:id:drtasu0805:20170626152835p:plain

 ネフローゼ症候群:高度蛋白尿(夜間蓄尿で40㎎/時/㎡以上)または早朝尿で尿蛋白/Cre比:2g/gCr以上、かつ低Alb血症(Alb:2.5g/dl以下)

確認すべきRed flag sign(専門医へ早急に紹介:f:id:drtasu0805:20170626153017p:plain

  •  問診: 体位性蛋白尿や運動、発熱などによる一過性蛋白尿を除外する

+α 血尿を伴う場合の問診鑑別

 f:id:drtasu0805:20170626152936p:plain

  • 検査:生理的蛋白尿や低分子蛋白尿を除外する

最低限行う検査:

早朝第一尿、来院時随時尿 (尿定性は濃縮・希釈尿の影響を受ける。尿蛋白/尿Creは影響を受けない)、身長、体重、血圧、腹部超音波検査、尿沈渣、尿蛋白/尿Cre、総蛋白、Alb、Cre、BUN、補体、T-chol、尿中β2・α1 ミクログロブリン/尿Cre(尿PH6以下で分解され偽陰性化、10000μg/LはDent病疑い)、CRP、血沈

追加検査:

ASO、IgA、IgG、抗核抗体、シスタチンC、HBs抗原、HCV抗体

  • 鑑別診断:

    f:id:drtasu0805:20170626152953p:plain

  • 検尿異常のフォローと腎生検、専門医への紹介のタイミング

    f:id:drtasu0805:20170626153037p:plain

腎生検の推奨:

  • ネフローゼ発症時に、①1歳未満、②持続血尿、③高血圧、④腎機能低下、⑤低補体血症、⑥腎外症状(発疹、紫斑など)
  • ステロイド抵抗性を示すネフローゼ症候群
  • カルシニューリン阻害薬の長期投与(投与開始2-3年後に腎生検で腎毒性を評価)

早朝第一尿の取り方

f:id:drtasu0805:20170626153058p:plain

学校検尿のフローチャート

f:id:drtasu0805:20170626153351p:plain

新生児の頭蓋内出血

 周産期医学 Vol.46 増刊号/ 2016 713-717より

病態:

側脳室周囲に存在する脳室上衣下胚層は、在胎25-26週で最大となり、以降は縮小傾向になる。

在胎32週以前の児では、脳室上衣下胚層に出血を起こした場合に脳室内出血となることが多い。

脳室上衣下胚層は、前脈絡叢動脈、内側線条体動脈、外側線状体動脈が支配し各々が内頸、前大脳、中大脳動脈の終枝で虚血やうっ血を含めた血流変化を受けやすい。

早産児の血管壁はコラーゲンや細胞成分に乏しく破綻しやすくIVHが発症しやすい。

在胎23-28週児の検討ではIVHなしは70.8%だった。

症状・診断:

特異的症状はなく、徐脈、無呼吸、大泉門膨隆、自発運動低下、筋緊張低下、痙攣などで気づく。

迅速性から診断は、頭部超音波検査が第一選択で重症はPapile分類(CT診断)、Volpe分類(頭部超音波検査)で行う。早産児のIVHは日齢3までに80%が起こるため定期的な画像検査を行う。

凝固能:ビタミンK欠乏に対するビタミンK2補充。凝固因子補充を目的としたFFP投与(10ml/㎏/回)

治療:

根本的な治療はない。出血後水頭症が進行する場合は腰椎穿刺、リザーバ留置、脳室腹腔内シャントを検討する。

予後:

IVH全体で死亡率は5-10%、出血後水頭症への進行は5-20%

原因不明の好酸球増加症のアプローチ

原因不明の好酸球増加症のアプローチ

参考文献:Up to date 『Approach to the patient with unexplained eosinophilia』

【病態生理】

好酸球は主に組織に分布する(血液の数百倍の分布)。

標的組織は、皮膚・肺・胃腸管が主であるが、深刻な臓器損傷は心臓・神経で起こる。

末梢好酸球数:1500/μlが臓器障害が起こりやすい臓器障害が起こりやすいと考えられているが、極端な場合を除き(2万/μl以上)、好酸球数は臓器障害のリスクを予測しない。

軽度:500-1500/μl、中等度:1000-5000/μl、高度:5000/μl以上 

J Allergy Clin Immunol.  2010 Jul;126(1):39-44.

好酸球増加症の鑑別は、成人と同様である。

小児の高カリウム血症の診断と治療管理

syounino高カリウム血症の診断と治療管理

Pathogenesis, diagnosis and management of hyperkalemia

Pediatr Nephrol. 2011 Mar; 26(3): 377–384.

 

高K血症:血清カリウムが5.5mmol/lを超える。

①腎排泄の減少、②過剰な摂取、③細胞内からの漏出 によって起こる。

⇒治療は、腎排泄を増加、摂取減少、細胞内へのカリウムシフト増加

 

一般的なカリウムが豊富な食品

果物、ジャガイモ、豆、および穀物が多い。(高脂肪食は、カリウムが少ない)

食べ物と飲み物

カリウム含有量(mmol)

食べ物と飲み物

カリウム含有量(mmol)

バナナ(1個85g)

8.6

オレンジジュース(200ml)

7.9

ブルーベリー(100g)

1.9

ミルク(200ml)

7.7

マッシュルーム(75g)

8.1

コカ・コーラ(200ml)

0.1

ブロッコリー(75g)

5.8

ポテトチップス(20g)

5.1

納豆(75g)

3.9

ミルクチョコ(20g)

2.4

タマネギ(75g)

1.5

ホワイトチョコ(20g)

1.8

フライドポテト(150g)

17.7

ワインガム(20g)

1.8

玄米(150g)

2.2

スパゲティ(150g)

2.3

 

カリウムの排泄:

主に腎臓で起こる。腎外排泄のメカニズムは、カリウムの細胞外シフトや胃腸からの漏出(毎日カリウム摂取量の約10%が胃腸管を介して取り除かれる)がある。

糸球体濾過率(GFR)が15ml /分/1.73m 2未満に低下するまで、腎カリウムホメオスタシスを維持可能である。

 

腎臓におけるカリウム調節機構:

カリウムは糸球体で濾過され、Henleの近位尿細管およびループ脚でほぼ完全に再吸収される。排泄は主に皮質採集管で起こる。ろ過されたカリウムの約15-20%は、Henleの太い上行脚に再吸収される。共輸送体/イオンチャネルが、カリウム再吸収の複雑な調節系に関与している。(最も特徴的なのは、Na-K-2Cl共輸送体)

腎外のカリウム調節機構:

細胞内へのカリウムシフトを増加させる:インスリン、アシドーシス、アドレナリン、ノルアドレナリンドーパミン

筋細胞上のβ2レセプターに結合するカテコラミンが細胞へのカリウムシフトを増加させる。インスリンは、N肝臓および筋細胞へのカリウム取り込みを増加させる。

 

カリウム血症の原因

カリウム摂取過剰:

腎機能や他の調節機構が正常なら、高カリウム血症を生じるために多量のカリウムが必要

腎機能障害(特にGFRが15未満)で起こりやすい

カリウム排泄障害:

1急性/慢性腎機能不全(特にGFR<15はカリウム腎排泄の減少をもたらす)、2薬剤、3低アルドステロン症、4偽性低アルドステロン症、5先天性副腎過形成(約90%が21-ヒドロキシラーゼ欠損症)、6うっ血性心不全、7便秘症(カリウムの経腸排泄の減少)

細胞外への漏出:

1アシドーシス、2真性糖尿病(インスリン低下)、3高浸透圧(高血糖・マンニトール)、4組織壊死、5薬剤(ジゴキシン、β遮断薬)、6周期的四肢麻痺(骨格筋のNaチャネル変異)

 

カリウム血症の診断

カリウム血症の分類:

 軽度(5.5-6.5mmol / l)、中等度(6.5-7.5mmol / l)重度(> 7.5mmol / l)

カリウム血症は症状に関連することはまれ。時に動悸、吐き気、筋肉痛、または感覚異常を訴える。

血清カリウム> 6.5mmol / lの患者では、心電図検査(ECG)の監視が必須。

検査は体系的で、常に心機能、腎臓および尿路の評価ならびに水分状態および神経学的評価を含むべきである。

 

GFRおよびアルドステロン値に基づくアルゴリズム

f:id:drtasu0805:20170619143426p:plain

偽性高カリウム血症:

明白な誘因がない場合に考慮する。採血困難による溶血は、毛細血管サンプリング・リンパ球増加症・血小板増加症で多く生じる。

 

誘因薬剤:

f:id:drtasu0805:20170619143452p:plain

カリウム血症の検査

検査

鑑別診断

血球数

溶血性貧血、HUS、血小板増加症、感染症

血液ガス

アシドーシス

浸透圧

TTKG計算

Cre、BUN

腎不全

CK

横紋筋融解症

ALT

溶血、腫瘍崩壊

LDH

溶血、腫瘍崩壊

Glu、HbA1c

真性糖尿病

レニン、アルドステロン、アンギオテンシン

低レニン血性低アルドステロン、偽性アルドステロン症

血中コルチゾール

先天性副腎過形成

11βOH/21OH/17OHプロゲステロン

尿中K、Na、Cre

塩類漏出

尿中Alb

タンパク尿

TTKG

腎応答正常なら高K血症で高い(通常> 10)

高K血症時の不適切な低TTKGは

低アルドステロン症または腎尿細管欠損を示唆

カリウム血症の管理

Step1:原因評価、ECGモニタリング

 重度の高K血症またはECG変化があればICU入室

10%グルコン酸Ca投与(禁忌:ジゴキシン中毒、高カルシウム血症

Step2:カリウム上昇の原因を排除

 薬剤、サプリメント、K含有量の多い食事を中止

Step3:細胞外空間へのカリウムシフト増加治療

 GI療法 電解質とGluモニタリングが必要

低血糖に注意し血糖値:10-15 mmol / lに維持を目指す

 β刺激薬 サルブタモールの低下効果は2時間後に1.6-1.7 mmol / lの平均減少でかなり予測可能。高カリウム血症を伴う非小児期早期腎における直腸カチオン交換樹脂よりも安全であり、さらに優れていることが示されている。

 

Step4:カリウム排泄量を増加させる

 ループ利尿薬 腎機能残存例に用いる

 イオン交換樹脂 1-2時間後に効果発現、4-6時間持続する

 腎代替療法

 

治療薬剤について:

f:id:drtasu0805:20170619143506p:plain

 

潜在性甲状腺機能低下症に補充療法をすべきか?

潜在性甲状腺機能低下症の治療について

Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism

NEJM.  Apr 3. doi: 10.1056/NEJMoa1603825.

背景:

潜在性甲状腺機能低下症で甲状腺ホルモン補充を行うかは議論されるところである。

 

方法:

二重盲検ランダム化対照試験。 65歳以上の高齢者において、無症候性甲状腺機能低下症に対して甲状腺ホルモン治療を行い有益であるかを検証した。

TSH(サイロトロピン)が4.6~19.99mIU/Lと上昇しfT4(遊離サイロキシン)が基準範囲の65歳以上の患者は737人が対象。368人はレボチロキシン(チラーヂン)内服群とした(50μg/日Or 50㎏未満または冠動脈患既往なら25μg/日 で開始しTSHが0.40~4.59mIU/Lの範囲になるよう調整した)。369人はプラセボ群とした。

1次評価項目は、1年間でのhyroid-Related Quality-of-Life Patient-Reported Outcome

甲状腺機能低下症の症状スコア・倦怠感スコアの変化とした。(これらの指標のスコアはいづれも0~100点で、高スコアほど症状は深刻で、臨床的に意義のある最低差は9ポイントであった。)

 

結果:

平均年齢は74.4歳。53.7%(396人)は女性であった。

ベースラインのTSHの平均値は6.40±2.01mIU/L、1年後、プラセボ群は5.48に減少、レボチロキシン補充群は3.63mIU/Lであった(P<0.001)、またレボチロキシン投与群の中央値は50μg/日であった。

f:id:drtasu0805:20170501172938p:plain

両群を比較すると、1年後の甲状腺機能低下症の症状スコアと倦怠感スコアに差はなかった。

1年後の甲状腺症状スコアの変化:

投与群 0.2±14.4、プラセボ群 0.2±15.3。群間差は0.0;95%信頼区間-2.0から2.1

1年後の疲労スコアの変化:

投与群3.8±18.4、プラセボ群3.2±17.7。群間差は0.4;95%信頼区間-2.1から2.8

2次評価項目であるQOL(EQ-5Dスコア)、握力、血圧、BMI、腹囲、日常生活動作にも投与群で有意差は認めず有用性は認めなかった。

f:id:drtasu0805:20170501172746p:plain

重篤な有害事象(心房細動、心不全、骨折、新規発症の骨粗鬆症)の発生率にも差は無かった。
結論:
高齢の無症候性甲状腺機能低下症患者に対するレボチロキシン投与は、明らかな有用性がない。