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朝活研修医(総合診療科、小児科)in 温泉県

温泉県で総合診療科・小児科をしながら地域中核病院で勤務する研修医のブログ

潜在性甲状腺機能低下症に補充療法をすべきか?

潜在性甲状腺機能低下症の治療について

Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism

NEJM.  Apr 3. doi: 10.1056/NEJMoa1603825.

背景:

潜在性甲状腺機能低下症で甲状腺ホルモン補充を行うかは議論されるところである。

 

方法:

二重盲検ランダム化対照試験。 65歳以上の高齢者において、無症候性甲状腺機能低下症に対して甲状腺ホルモン治療を行い有益であるかを検証した。

TSH(サイロトロピン)が4.6~19.99mIU/Lと上昇しfT4(遊離サイロキシン)が基準範囲の65歳以上の患者は737人が対象。368人はレボチロキシン(チラーヂン)内服群とした(50μg/日Or 50㎏未満または冠動脈患既往なら25μg/日 で開始しTSHが0.40~4.59mIU/Lの範囲になるよう調整した)。369人はプラセボ群とした。

1次評価項目は、1年間でのhyroid-Related Quality-of-Life Patient-Reported Outcome

甲状腺機能低下症の症状スコア・倦怠感スコアの変化とした。(これらの指標のスコアはいづれも0~100点で、高スコアほど症状は深刻で、臨床的に意義のある最低差は9ポイントであった。)

 

結果:

平均年齢は74.4歳。53.7%(396人)は女性であった。

ベースラインのTSHの平均値は6.40±2.01mIU/L、1年後、プラセボ群は5.48に減少、レボチロキシン補充群は3.63mIU/Lであった(P<0.001)、またレボチロキシン投与群の中央値は50μg/日であった。

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両群を比較すると、1年後の甲状腺機能低下症の症状スコアと倦怠感スコアに差はなかった。

1年後の甲状腺症状スコアの変化:

投与群 0.2±14.4、プラセボ群 0.2±15.3。群間差は0.0;95%信頼区間-2.0から2.1

1年後の疲労スコアの変化:

投与群3.8±18.4、プラセボ群3.2±17.7。群間差は0.4;95%信頼区間-2.1から2.8

2次評価項目であるQOL(EQ-5Dスコア)、握力、血圧、BMI、腹囲、日常生活動作にも投与群で有意差は認めず有用性は認めなかった。

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重篤な有害事象(心房細動、心不全、骨折、新規発症の骨粗鬆症)の発生率にも差は無かった。
結論:
高齢の無症候性甲状腺機能低下症患者に対するレボチロキシン投与は、明らかな有用性がない。

経口ステロイドの短期内服における副作用

成人の短期間の経口ステロイド内服に伴う有害事象について

 

Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study

BMJ 2017;357:j1415  (Published 12 April 2017)

 

目的:

経口ステロイドの短期使用における有害事象の頻度を調べる。

デザイン:

前向きコホート試験、症例対照試験

参加者:

2012-2014年にかけて18-64歳の成人を登録。

 

主要アウトカム:

経口ステロイドの短期投与率(30日未満)とした。コルチコステロイド使用者、非使用者における有害事象率。薬物開始後30日以内の有害事象率と31-90日後のリスク。

 

結果:

3年の観察期間内に、1548945人の成人のうち、327452(21.1%)に短期間の経口ステロイド投与を受けた。

最も頻回に使用されてのは、上気道炎・脊髄疾患・アレルギーであった。

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ステロイド処方は様々な専門医により処方された。薬剤開始30日以内では、敗血症(発生率皮5.30、95%C.I 3.80~7.41), 静脈血栓症 (3.33、95%C.I 2.78~3.99), 骨折 (1.87、95%C.I 1.69~2.07)の増加を認め、31-90日に減少した。これらのリスク増加は、プレドニン20mg/日未満でも認めた (発生率比:敗血症 4.02、静脈血栓症 3.61、骨折 1.83、全てP<0.001)。

 

結論:

保険に加入している欧米人の5人に1人が、3年間の観察期間中に、短期間のコルチコステロイドの投与を受け、短期間のステロイド投与(30日未満)は、有害事象のリスク増加に関連していた。

心不全の血管拡張薬の使い分け:硝酸薬かhANPか?

 

 

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誰も教えてくれなかった 循環器薬の選び方と使い分け(2017/3/30発行)より

 

急性心不全では、クリニカルシナリオ(CS)と呼ばれる収縮期血圧を指標とした分類による治療方針が用いられることが多くなり、CSの普及により従来利尿剤を使っていたところを血管拡張薬で加療することも多くなっている。

 

血管拡張薬の使い分け(硝酸薬かhANPか?)

主な血管拡張薬は、

硝酸薬(ニトログリセリン)人遺伝子組み換えANP:hANP(カルペリチド)の2種類。

いずれも細胞内のcGMPを増加することで血管拡張作用を示す

 

硝酸薬を用いる上で重要な点は以下3点

①前・後負荷:硝酸薬は前負荷>後負荷、hANPは前負荷=後負荷

②利尿作用:硝酸薬はほとんどなし、hANPは顕著

③臓器保護作用:hANP>硝酸薬?

急性心不全では後負荷(動脈系圧上昇)による心拍出量低下が病態形成に重要な影響を与える。利尿・臓器保護作用もカルペリチドが優れているため、カルペリチド販売後は心不全の血管拡張薬治療はカルペリチドを第一選択とすることが多い。(実地臨床では、お金がない・脱水傾向で顕著な利尿を避けたい場合以外カルペリチドを使用することが多い。)

 

なぜ硝酸薬とhANPで前負荷・後負荷に対する作用が異なるのか?

(血管を拡張させるメカニズム)

①前・後負荷:ニトログリセリンは前負荷>後負荷、hANPは前負荷=後負荷 はなぜ?

 

血管平滑筋の緊張は大きく2つの細胞内因子:Ca、cGMPで規定される。Ca:血管平滑筋を収縮、cGMP:血管平滑筋を弛緩

両薬剤ともにcGMPを増やすことで血管拡張作用を発揮する。

<cGMP:GTPからグアニル酸シクラーゼと呼ぶ酵素(以下、GC)により産生>

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上記の機序で

硝酸薬:静脈で血管拡張作用が強い(前負荷減少)

    動脈で血管拡張作用が弱い(後負荷減少が強くない)

hANP:静脈・動脈に同等に作用する(前・後負荷が減少)

 

hANPでなぜ利尿作用を示すか?

ANP(心房ナトリウム利尿ペプチド)の作用による。

ANPは心房筋が進展されると分泌され、子宮体の輸入細動脈を拡張、輸出細動脈は拡張せずに軽度収縮させる。糸球体濾過圧が上昇して原尿を増やす。

 

臓器保護作用:hANP>硝酸薬??

hANPは細胞質内GCに作用、硝酸薬は細胞膜GCに作用する。

細胞質内GCに作用する場合のみ、動物実験で心保護作用が認められた。

実地臨床では、hANPの臓器保護作用を証明する文献はない。

 

hANPの文献:

PROTECT study

重症心不全患者49例のうち、低用量カルペリチド(0.01-0.05γ、72h)と非投与群を比較。

カルペリチド投与群で、血中ANPとcGMP濃度が有意に上昇し、カルペリチドが内因性ANPの作用を増強したことを示した。

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長期予後(18か月のフォロー期間中の全死亡および再入院)が、カルペリチド群では11.5%、非投与群で34.8%であった。短期予後不明。

急性期血行動態や心筋障害指標のトロポニン値、腎障害指標のCreに有意差なし。

 

 

 

 

 

敗血症ショックのステロイド投与は漸減すべきか?

ミタゾラム経鼻投与について(有効性、投与量、投与器具など)

小児てんかんのけいれん重積に対するmidazolam点鼻投与の有効性と薬物動態に関する検討

脳と発達 2010;42:34-36

 

背景:

小児けいれん重積に対するガイドラインが提案され、血管確保が困難な症例に対するミタゾラム鼻腔/口腔な投与が明記された。

目的:

小児てんかんのけいれん重積に対するミタゾラム点鼻投与の有効性と薬物動態を検討した。

方法:

けいれん重積発作の既往があり、ジアゼペム投与 (静脈もしくは坐薬) が無効であった症例を対象(年齢11か月~10歳、平均3.4歳、計14例)とした。

点鼻投与はドルミカム®を原液のまま必要量を片側鼻腔に半量ずつ鼻腔内に投与し、点鼻投与した10分、20分、60分後のミタゾラム血中濃度を測定した。

(投与量は0.1-0.3㎎/㎏を目安に、血管確保が困難な場合は追加投与を行った。)

 

結果:

MDL点鼻投与は有効性が高く (完全止痙 : 65%)、速効性 (平均5.7分;1~15分) があった。

 

今回の投与量 (平均0.26mg/kg) では呼吸抑制は認めず安全性が確認できた。(ミタゾラムの投与量は、0.11~0.9㎎/㎏で1例のみ血管確保に長時間を要し結果的に総投与量が0.9mg/㎏になった)

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経時的な濃度測定が可能であった症例では、10分以内に急速な血中濃度の上昇が認められた。 投与方法が簡単で安全に使用できるため、小児救急現場において有用な手段と考えられた。

 

鼻腔噴霧器具:

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ミタゾラム:

半減期は約1時間で、CYP3A4が関与する肝代謝、点鼻投与は鼻粘膜から直接体内循環に入り肝臓で初回通過効果がないため、速やかに血中濃度が上昇する。成人ボランティアでの比較では点鼻と静脈注射ではピークに達するまでの時間はほぼ同じである。点鼻による最高ミタゾラム濃度は、経静脈投与の約半分である。

セフェム系抗菌薬の少量持続内服は尿路感染症の再発抑制・予防効果があるのか?

多施設における小児初発尿路感染症の検討

(cefaclor の持続少量抗菌薬予防投与による再発抑制効果について)

日本小児腎臓病学会雑誌 Vol. 30(2017) No. 1 

 

背景:

有熱性尿路感染症(UTI)の再発は、腎瘢痕形成に寄与する可能性があるだけでなく、患児とその家族に大き な負担となる。そのため、従来、再発のリスクの高いと 思われる児に対しては、持続的少量抗菌薬予防投与 (continuous antibiotic prophylaxis: CAP)がすすめられてきた。多くは sulfamethoxazole-trimethoprim(ST 合剤) を用いており、本邦で頻用される cefaclor(CCL)についての検討は少ない。

 

目的:

3 施設の初発有熱性UTI症例における、CCL(ケフラール) のCAPによるUTI再発抑制効果を同定する。

方法:

2004年4月から2013年3月に昭和大学横浜市北部病院・同藤が丘病院・聖マリアンナ医科大学病院の各小児科に入院した初発有熱性UTI症例のうち、6 か月以上経過観察できた126例を対象とした。

CCLのCAPを行った群(CAP群)と行わなかった群(非CAP群) の2群にわけ、患者背景・再発の有無について検討した。 また排尿時膀胱尿道造影(VCUG)を施行した症例は、膀胱尿管逆流(VUR)の有無も合わせて検討した。

結果:

126例(CAP群52例、非CAP群74例)で、両群の患者背景に有意差はなく、CAP群で有意に再発が少なかった。

またVCUG を施行した114例(CAP群50例、非CAP群64例)のうち、VURがある症例では、CAP群で有意に再発が少なかった(12%vs67%,p<0.01)。 CCL の CAP により,UTI の再発を抑制できる可能性 がある。><0.01%)。

結論:

CCLのCAPにより、UTIを抑制できる可能性がある。

HERDOO2ルール、静脈血栓症の抗凝固療法の中止基準

非誘発性静脈血栓症の女性におけるHERDOO2ルールを用いた治療期間の検証

BMJ. 2017 Mar 17;356:j1065. doi: 10.1136/bmj.j1065.

 

【目的】

HERDOO2ルールを前向きに検証する。危険因子が0-1項目のみの女性であれば、短期間の治療後に抗凝固剤を安全に中止することができる。

危険因子:

  • いづれかの下肢に色素沈着、浮腫、発赤
  • Dダイマー≧250μg/ml
  • 肥満:BMI≧30
  • 年齢≧65歳

 

【方法】

前向きコホート研究、7カ国の二次/三次医療センター44施設で実施。

5~12ヶ月間の間、初回の非誘発性静脈血栓症(膝窩静脈より近位の静脈に新たに発生した血栓と、1区域よりも近位の動脈に新たに発生した肺塞栓を対象)に対して抗凝固療法を実施した2785人が対象とした。

HERDOO2ルール:0-1点の女性は、再発性VTEの低リスク群として抗凝固中止(介入群)、男性および高リスク群(2点以上)女性は、中止するかを患者と主治医の判断に任せる(観察群)とした。1年のフォローアップ期間中に再発した症候性VTEを主要評価項目とした。

【結果】

低リスク群631人(51.3%)のうち、

591人が経口抗凝固薬を中止した。追跡期間中に、経口凝固薬17人がVTEを再発、1年当たりの再発率は3.0%(95%信頼区間1.8-4.8%)だった。

高リスク群(2点以上の女性)と男性のうち、

抗凝固薬の使用を中止していた323人では、追跡期間中に25人がVTEの再発していた。再発率は1年当たり8.1%(5.2-11.9%)だった。抗凝固薬の使用を継続していた男女1802人では、追跡期間中のVTE再発は28人で、1年当たりの再発率は1.6%(1.1-2.3%)だった。

男女別では、、

抗凝固薬を中止していた高リスク女性の再発率は7.4%(3.0-15.3%)、男性の再発率は8.4%(5.0-13.2%)だった。

【結論】

非誘発性VTEを起こしたHERDOO2のスコアが1以下の女性は再発リスクが低く、一定期間の治療後に抗凝固薬を安全に中止できる。