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朝活研修医(総合診療科、小児科)in 温泉県

温泉県で総合診療科・小児科をしながら地域中核病院で勤務する研修医のブログ

ミタゾラム経鼻投与について(有効性、投与量、投与器具など)

小児てんかんのけいれん重積に対するmidazolam点鼻投与の有効性と薬物動態に関する検討

脳と発達 2010;42:34-36

 

背景:

小児けいれん重積に対するガイドラインが提案され、血管確保が困難な症例に対するミタゾラム鼻腔/口腔な投与が明記された。

目的:

小児てんかんのけいれん重積に対するミタゾラム点鼻投与の有効性と薬物動態を検討した。

方法:

けいれん重積発作の既往があり、ジアゼペム投与 (静脈もしくは坐薬) が無効であった症例を対象(年齢11か月~10歳、平均3.4歳、計14例)とした。

点鼻投与はドルミカム®を原液のまま必要量を片側鼻腔に半量ずつ鼻腔内に投与し、点鼻投与した10分、20分、60分後のミタゾラム血中濃度を測定した。

(投与量は0.1-0.3㎎/㎏を目安に、血管確保が困難な場合は追加投与を行った。)

 

結果:

MDL点鼻投与は有効性が高く (完全止痙 : 65%)、速効性 (平均5.7分;1~15分) があった。

 

今回の投与量 (平均0.26mg/kg) では呼吸抑制は認めず安全性が確認できた。(ミタゾラムの投与量は、0.11~0.9㎎/㎏で1例のみ血管確保に長時間を要し結果的に総投与量が0.9mg/㎏になった)

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経時的な濃度測定が可能であった症例では、10分以内に急速な血中濃度の上昇が認められた。 投与方法が簡単で安全に使用できるため、小児救急現場において有用な手段と考えられた。

 

鼻腔噴霧器具:

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ミタゾラム:

半減期は約1時間で、CYP3A4が関与する肝代謝、点鼻投与は鼻粘膜から直接体内循環に入り肝臓で初回通過効果がないため、速やかに血中濃度が上昇する。成人ボランティアでの比較では点鼻と静脈注射ではピークに達するまでの時間はほぼ同じである。点鼻による最高ミタゾラム濃度は、経静脈投与の約半分である。

セフェム系抗菌薬の少量持続内服は尿路感染症の再発抑制・予防効果があるのか?

多施設における小児初発尿路感染症の検討

(cefaclor の持続少量抗菌薬予防投与による再発抑制効果について)

日本小児腎臓病学会雑誌 Vol. 30(2017) No. 1 

 

背景:

有熱性尿路感染症(UTI)の再発は、腎瘢痕形成に寄与する可能性があるだけでなく、患児とその家族に大き な負担となる。そのため、従来、再発のリスクの高いと 思われる児に対しては、持続的少量抗菌薬予防投与 (continuous antibiotic prophylaxis: CAP)がすすめられてきた。多くは sulfamethoxazole-trimethoprim(ST 合剤) を用いており、本邦で頻用される cefaclor(CCL)についての検討は少ない。

 

目的:

3 施設の初発有熱性UTI症例における、CCL(ケフラール) のCAPによるUTI再発抑制効果を同定する。

方法:

2004年4月から2013年3月に昭和大学横浜市北部病院・同藤が丘病院・聖マリアンナ医科大学病院の各小児科に入院した初発有熱性UTI症例のうち、6 か月以上経過観察できた126例を対象とした。

CCLのCAPを行った群(CAP群)と行わなかった群(非CAP群) の2群にわけ、患者背景・再発の有無について検討した。 また排尿時膀胱尿道造影(VCUG)を施行した症例は、膀胱尿管逆流(VUR)の有無も合わせて検討した。

結果:

126例(CAP群52例、非CAP群74例)で、両群の患者背景に有意差はなく、CAP群で有意に再発が少なかった。

またVCUG を施行した114例(CAP群50例、非CAP群64例)のうち、VURがある症例では、CAP群で有意に再発が少なかった(12%vs67%,p<0.01)。 CCL の CAP により,UTI の再発を抑制できる可能性 がある。><0.01%)。

結論:

CCLのCAPにより、UTIを抑制できる可能性がある。

HERDOO2ルール、静脈血栓症の抗凝固療法の中止基準

非誘発性静脈血栓症の女性におけるHERDOO2ルールを用いた治療期間の検証

BMJ. 2017 Mar 17;356:j1065. doi: 10.1136/bmj.j1065.

 

【目的】

HERDOO2ルールを前向きに検証する。危険因子が0-1項目のみの女性であれば、短期間の治療後に抗凝固剤を安全に中止することができる。

危険因子:

  • いづれかの下肢に色素沈着、浮腫、発赤
  • Dダイマー≧250μg/ml
  • 肥満:BMI≧30
  • 年齢≧65歳

 

【方法】

前向きコホート研究、7カ国の二次/三次医療センター44施設で実施。

5~12ヶ月間の間、初回の非誘発性静脈血栓症(膝窩静脈より近位の静脈に新たに発生した血栓と、1区域よりも近位の動脈に新たに発生した肺塞栓を対象)に対して抗凝固療法を実施した2785人が対象とした。

HERDOO2ルール:0-1点の女性は、再発性VTEの低リスク群として抗凝固中止(介入群)、男性および高リスク群(2点以上)女性は、中止するかを患者と主治医の判断に任せる(観察群)とした。1年のフォローアップ期間中に再発した症候性VTEを主要評価項目とした。

【結果】

低リスク群631人(51.3%)のうち、

591人が経口抗凝固薬を中止した。追跡期間中に、経口凝固薬17人がVTEを再発、1年当たりの再発率は3.0%(95%信頼区間1.8-4.8%)だった。

高リスク群(2点以上の女性)と男性のうち、

抗凝固薬の使用を中止していた323人では、追跡期間中に25人がVTEの再発していた。再発率は1年当たり8.1%(5.2-11.9%)だった。抗凝固薬の使用を継続していた男女1802人では、追跡期間中のVTE再発は28人で、1年当たりの再発率は1.6%(1.1-2.3%)だった。

男女別では、、

抗凝固薬を中止していた高リスク女性の再発率は7.4%(3.0-15.3%)、男性の再発率は8.4%(5.0-13.2%)だった。

【結論】

非誘発性VTEを起こしたHERDOO2のスコアが1以下の女性は再発リスクが低く、一定期間の治療後に抗凝固薬を安全に中止できる。

NEJM :大理石骨病 (Osteopetrosis)

Osteopetrosis

(NEJM IMAGES IN CLINICAL MEDICINE)

N Engl J Med 2017; 376:e34

 

6歳の女の子。歯が1本しか生えず歯科医を受診。聴力障害、2歳で視力障害、前頭部隆起、高眼圧、低身長を有していた。

採血:Ca 5.7mg /dl(正常範囲:8.7~10.3mg/dl)、PとALPは正常。

CT:頭蓋骨のび漫性肥厚あり(パネルA、矢印)。

手首Xp:硬化帯と半透明帯が交互にあり(パネルB、矢印)。

 (大理石骨病の画所見:画像診断まとめ, 三角フラスコ変形:エルレンマイヤー・フラスコ変形)

 

骨密度の増加を特徴とする稀な遺伝子疾患。典型的には、遺伝子の突然変異が、破骨細胞機能の障害および骨吸収の障害をもたらす。

合併症:頭蓋神経圧迫、脆弱骨、骨髄不全

治療:カルシトリオールが開始、患者はインターフェロンγ-1b療法も投与を薦めている。

 

【大理石病の日本語概説】

大理石病の概要:難病情報センター

小児慢性特定疾患センター

 

【骨病理の比較】
          Ca   P   AlP  PTH  コメント
骨粗鬆症     正常  正常  正常  多様  骨量の減少
大理石骨病    正常  正常   上昇   正常  分厚い濃い骨
骨軟化症(くる病) 減少  減少  多様  上昇  柔らかい骨
嚢胞線維性骨炎 上昇  減少  上昇   上昇  褐色腫瘍
Paget 骨病   正常  正常  多様   正常  異常な骨構造

【鑑別診断】
 高ビタミンD症, 副甲状腺機能低下症, Paget 病, 乳癌または前立腺癌のびまん性骨転移, フッ素, 鉛, ベリリウム中毒, 骨髄線維症, 鎌状赤血球症, 白血病

 

再生不良性貧血とPNH血球(CD59-、CD55-)

 

Minor population of CD55-CD59- blood cells predicts response to immunosuppressive therapy and prognosis in patients with aplastic anemia

【目的】

後天性再生不良性貧血患者におけるPNH血球の臨床的意義を研究

【方法】

再生不良性貧血と診断された122人の末梢血CD59-,CD55-の顆粒球・赤血球数(PNH型血球)を定量し、免疫抑制療法の反応性とPNH血球数の関係を調べた。

【結果】

フローサイトメトリーで、0.005~23.1%にGPI膜タンパク欠損を認めた再生不良性貧血の患者は68%であった。そのうち、顆粒球と赤血球療法にPNH型血球を認めたのは83%、顆粒球のみ15%、赤血球のみ2%であった。

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抗胸腺細胞グロブリン(ATG)+ シクロスポリン(CsA)療法に反応して、PNH血球陽性患者では91%でPNH型血球が増加した。PNH血球陰性患者では48%であった。

 

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PNH 血球陽性患者では5年間でPNH患者(12%)よりも有意に高い無治療失敗生存率(64%)が得られ、全生存率は群間で同等であった。

PNH型および正常型血球の数は、免疫抑制療法に応答し、PNH血球陽性患者で平行して増加し、これらの血球は免疫治療に対して同等に感受性であると思われた。

これらの結果は、PNH型血球が再生不良性貧血患者で、免疫抑制療法に対する反応性および良好な予後を予測するマーカーであることを示している。さらに、PNHクローン増殖を可能にする造血幹細胞に対する免疫攻撃は、再生不良性貧血の発症時にのみ起こり得る。

(PNH型赤血球は健常人でも0.1%で検出される。)

超音波検査(体表エコー)は壊死性筋膜炎の鑑別に有用か?

 

Ultrasonographic screening of clinically-suspected necrotizing fasciitis

Acad Emerg Med 2002 Dec;9(12):1448-51.

 壊死性筋膜炎の超音波検査の有用性について

【目的】

壊死性筋膜炎における超音波検査の精度を決定する。

【方法】

前向き観察研究、対象は1996年から1998年に救急外来を受診した四肢の壊死性筋膜炎疑い患者。全患者に超音波検査を実施。

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壊死性筋膜炎の超音波診断基準:「筋層と皮下組織に4㎜以上の液体貯留があり、びまん性の肥厚を認める」とし、対側の四肢とも比較した。最終的な診断は壊死性筋膜炎の病理学的検査によって決定した。

 

【結果】

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62名の患者についてデータを収集。そのうち17名(27.4%)は壊死性筋膜炎であった(他は、39人が蜂窩織炎・4人が深部静脈血栓症、2人が筋炎)。

超音波検査の感度:88.2%、特異度:93.3%、陽性的中率:83.3%、陰性的中率:95.4%だった。壊死性筋膜炎の診断精度は91.9%であった。

【結論】

超音波検査は筋膜炎診断に有用である。→研究限界:台湾の1施設研究、対象は四肢の壊死性筋膜炎のみ。

 

Diagnosis of Necrotizing Faciitis with Bedside Ultrasound: the STAFF Exam

West J Emerg Med. 2014;15(1):111–113.

壊死性筋膜炎における超音波検査のポイント:STAFF

壊死性筋膜炎の初期段階は、蜂巣炎および丹毒などの軟部組織感染と臨床的に区別がつかず、早期診断が困難になる。CTやMRIは時間がかかる(場合によってはすぐ利用できない)。皮下の肥厚(subcutaneous thickening)、空気(air)、および筋内の液体貯留(fascial fluid)、略してSTAFFをベッドサイドで評価し、迅速に診断された壊死性筋膜炎の1例を経験した。ただし、十分な感度がないため診断の除外はできない。臨床的に疑うか、超音波検査の所見はないか、感度の高いCTやMRIの実施、進行例では外科的介入の実施が必要である。

 

Cellulitis, A Review

JAMA July 19, 2016 Volume 316, Number 3

蜂窩織炎の画像検査に関して:抜粋

壊死性筋膜炎の初期段階は、蜂巣炎および丹毒などの軟部組織感染と臨床的に区別がつかず、早期診断が困難になる。CTやMRIは時間がかかる(場合によってはすぐ利用できない)。

超音波検査は、蜂窩織炎の診断のためではなく膿瘍などドレナージが必要な液体貯留などの重症感染の区別に役立つ。骨髄炎も蜂窩織炎に合併するので必要があればMRI/CTを行う。MRIやCTは壊死性筋膜炎と化膿性筋炎の鑑別にも役立つ。壊死性筋膜炎におけるCTの陰性的中率は100%、陽性的中率は76%で壊死性筋膜炎のうちCTでガス像を認めたのは36%であった。

蜂窩織炎深部静脈血栓症の低リスク(発生率:3.1%)、圧迫超音波検査は蜂窩織炎において深部静脈血栓症のRule outするためのCommonな検査である。ただし臨床的に強く疑われなければRoutineで行う必要はない。

 

Up to date:クループ症候群のマネージメント

クループ症候群のマネージメント

Up to date

『Croup: Approach to management』

Literature review current through: Mar 2017.

 

大切なところだけ抜粋

 

【はじめに】

クループ喉頭気管支炎)は、吸気性喘鳴、犬吠様咳嗽、嗄声を特徴とした呼吸器疾患である。

典型的には6か月から3歳までに起こり、主にパラインフルエンザウイルスに起因する。

クループを起こすウイルスに特別な治療法はない。薬物治療は、気道浮腫を軽減するするために行われる。コルチコステロイドやエピネフリン吸入は治療の基本である。

 

【電話による取り分け】

医師の診察が必要かを評価する。

医師評価が必要な状態は下記。下記がなければ自宅管理可。

・安静時の吸気性喘鳴

・急速な進行(Ex:12h以内に上気道閉塞症状がある)

・口腔内唾液を流す

・気道異常の既往(Ex:声門下狭窄、声門下血管腫、挿管既往など)

・中~重症のクループ既往

・呼吸不全になりやすい(Ex:神経筋障害、気管支肺形性異常)

・親が安心できない

・長期症状(3-7日以上)、クループと思えない非典型的な症状を有する

 

クループ重症度スコア】

Westlyクループスコア:

喘鳴

なし:0点,聴診すると聞こえる:1点,聴診器なしでも聞こえる:2点

陥没呼吸

なし:0点,軽度:1点,中等度:2点,高度:3点

空気の入り

正常:0点,低下:1点,極度の低下:2点

チアノーゼ

なし:0点,興奮するとあり:1点,:安静時もあり:2点

意識状態

正常:0点,異常(混乱、興奮):5点

2点以下:軽症 3-6点:中等症 7点以上:重症

軽症のクループ:Westlyスコア2点以下、安静時の吸気性喘鳴がない(泣いている時はある)、犬咳様咳嗽、嗄声、陥没呼吸がない。

 

【家庭での治療】

ミスト療法、解熱療法、経口水分摂取

ミスト療法:シャワーから温水を流して発生させた上記を吸わせる。

 →クループスコアをわずかに改善、子供と親に安心感を与える可能性あり(1)

軽症クループは、夜寒い空気を吸わせると改善することもある。

 

【外来治療】

不安の増加は、クループを悪化させうるので注意。

軽症

経口デキサメタゾン(0.15-0.6㎎/㎏、最大10㎎)単回投与。

軽症クループに対するRCTで経口デキサメタゾン単回投与が再受診の低下、症状持続期間の短縮、睡眠の改善、親のストレス軽減することが示された(2) (3)

通常、エピネフリン噴霧は必要ない。

 

中等症~重症

・加湿、解熱剤投与、水分摂取、酸素投与なども必要である。

デキサメタゾン経口内服(0.6㎎/㎏単回、最大10㎎)の投与を推奨する。

経口摂取が負荷なら経静脈的投与を行う。ネブライザーによるブデゾニド単回吸入(2㎎)は、内服できない場合の代替選択肢である

中等症から重症に投与した場合、治療後6時間のクループスコアの改善、再受診・再入院の減少、病院滞在期間の短縮が示されている(4)

 ステロイド反復投与は、日常的に必要ではなく副作用を増やす可能性がある、クループに対する24時間以上のステロイド投与を支持するStudyはない。漫然と反復投与するのではなく、中等症以上が持続する場合は、気道閉塞の他の原因を考える。

エピネフリン吸入

L-エピネフリンを1:1000希釈の容量→(商品名:ボスミン外用液0.1%)を0.5ml/㎏(MAX:5ml)として投与する(15分間投与)

吸入後30分語のクループスコアの改善、入院期間の短縮が示されている。

通所は30分以内に症状が改善し2時間続く。吸入を開始して呼吸状態を3-4時間観察するべきである。投与は15-20分ごとに繰り返すことができ、2-3時間で3回以上投与する場合は心臓モニタリングしながら行う。

 

【家庭への帰宅】

下記基準を満たせば帰宅可能

・安静時の吸気性喘鳴がない、SPO2異常なし、チアノーゼなし、意識清明など

24時間以内にフォローアップを行う。

【非典型的経過】

通常は36時間以内に退院可能である。通常は3日以内に症状が改善するが1週間まで続くこともある。期待する改善がない場合は、合併症の可能性を疑う。気管支肺炎の精査や頸部の軟部組織評価、耳鼻咽喉科へのコンサルトも考慮する。

【合併症】

気胸、肺水腫、肺気腫、気管支肺炎などの細菌二次感染

 

外来・救急部でのクループ症候群の管理

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時間がない時の参考:日本語のクループ治療についてのブログ