朝活研修医(小児科、総合診療科)

総合診療科・小児科をしながら地域病院で勤務する研修医のブログ

小児科専門医2019 復元問題A4 FISH法で診断できない病気

 

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FISH方法で診断できないものは

 

A Prader Willi症候群

B Angelman症候群

C Williams症候群

D 22q11.2欠失症候群

E 筋強直性ジストロフィー

 

 

 

 

 

答え E

CTGリピート検出はFISHではできない。

 

FISH法:Fluorescence in situ hybridization法

標的の遺伝子と結合するプローブに蛍光色素をつけて、分裂期細胞における染色体標本の上でDNA同士が互いに相手を見つけてくっつくようにする(ハイブリダイゼーション)と、特定の染色体に色を付けることができる。色が付いた染色体を見て、遺伝子の増減(欠失や増幅)や染色対中の位置(マッピング)を調べる。

 

工程に沿って簡単に表すと、以下

①検出したいDNAを用意する
②DNAを熱処理によって1本鎖にする
③検出したいDNAにくっつける相補的なDNA(蛍光標識がついているプローブ)と検出対象のDNAを混ぜる
④温度を冷やすと、相補的なDNAと検出対象DNAが結合する(ハイブリダイゼーション)

 

例えば、着色された染色体(例えば黄色)は、それ以外の染色体(例えば赤)と一部を交換していると、黄色と赤が混ざった染色体が観察できることになる。

相互転座は、ギムザなどの色素で染色体を染色して観察する場合(G-band)には、大変発見が難しい。例えば、同じ長さの断片が、互いに交換を生じた場合を考えると、染色体の形、長さはまったく正常のものと区別がつかない。しかしこうした異常でも FISH を利用すれば2色の染色体として転座を簡単に検出できる。

FISHで診断可能な疾患 (対象領域の数異常を検知する)

・数の異常:13/18/21トリソミー、Turner症候群、Klinefelter症候群、XYY症候群、XXX症候群

・微細欠失/重複症候群/隣接遺伝子症候群

 欠失:Williams症候群、Miller-Dieker症候群、Angelman症候群、

 Prader-willi候群、Wolf-Hirschhorn症候群、HNPP(遺伝性圧迫神経麻痺)

 22q11.2欠失症候群Digeorge、1P36欠失症候群

・重複:シャーコット マリー トゥース1型

・そのほか

SRY(+)XX-male、SRY(-)XY-female、DAZ(Yq11.23)領域欠失、SHOX領域欠失

 

 

 参考サイト:

染色体遺伝子検査の 分かりやすい説明ガイドライン. 日本染色体遺伝子検査学会:http://www.jacga.jp/wp-content/uploads/2015/11/guide-line1_1.pdf

公益社団法人放射線影響研究所https://www.rerf.or.jp/glossary/fish/

FISHで確認できる主な染色体異常:https://www.medience.co.jp/gene/kensa/38.html

 

 

なお、Angelman症候群は、精神運動発達遅滞・失調性運動障害・容易に笑う・睡眠障害などが特徴の病気。15番染色体q11-13に位置する刷り込み遺伝子UBE3Aの機能喪失で発症する。一度見たら忘れない、よく笑うので幸せを分けてもらえる。Angelman症候群の動画:Youtubeから引用 https://www.youtube.com/watch?v=pqzbbQrA4ek

 

 

小児科専門医2019 復元問題A3 高アンモニア血症

感染時に高アンモニア血症を合併する疾患は?2つ選べ

A 糖原病

B ムコ多糖症

C 核酸代謝異常症

D アミノ酸代謝異常症

E 尿素サイクル異常症

 

 

 

 

 

答え D,E

 

アンモニア血症の原因 

・肝機能異常

・肝機能異常を伴わないシャント(非肝硬変性門脈-大静脈シャント)

・検体の取り扱い不良(採取後すぐに検査に送る必要がある)
てんかん後:尿素回路(=オルニチン回路)が回らなくなるため
・成人シトルリン血症
・薬剤:バルプロ酸、α-GI(αグルコシダーゼ阻害薬)、5-FU

バルプロ酸代謝物であるプロピオン酸が尿素サイクルを障害することでアンモニア代謝を阻害し血中アンモニア濃度が上がる。α-GI:2糖類の分解を阻害することで腸内での代謝が変化しアンモニアが増加する可能性があり肝硬変患者では投与するべきではない。5-FU:代謝物が尿路回路を阻害すること+便秘)
・ウレアーゼ産生菌による尿路閉塞:ウレアーゼ産生菌はProteus mirabilis,Pseudomonas aeruginosa,Klebsiella属,Morganella morganii, Corynebacteriumなど
・消化管出血

 

小児は下記

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2019年小児科専門医 復元問題A2 SGA性低身長

 

SGA性低身長でただしいのは、どれか

 

 

A  SGA性低身長は10-15%に生じる

B 遺伝性素因を認める

C IGF1が高くなる

D 1歳から治療を開始する

E 成人期にメタボを発症しやすい

 

 

 

 

 

 

 

答え:A, E

Bは体質性低身長

 

SGA性低身長

○SGAの定義:出生時身長または体重がー2SD未満 『かつ』出生時身長および体重が10%ile未満

○SGAの基準を満たす、『かつ』暦年齢2歳時に身長-2SD未満の場合、SGA性低身長と診断する。つまり、2歳まで厳密には確定診断できないことになっている。

○治療の適応:『暦年齢3歳以上になって、身長がー2SD+成長率が0SD未満の場合』

 

子宮内発育遅延で出生した児はSGA(Small for gestational age)になる。

生後に急速な追いつき現象(Catch up)が認められるが、10-15%で低身長が持続(SGA性低身長)する。Catch upは生後3か月以内にはじまり、生後2歳までに90%が-2SD以上となる。ただし、超低出生体重児や超早産児では、2歳以降も堅調なCatch upが続くことは稀である。SGA性低身長の予測因子は、①出生時の身長 ②両親の診療 ③超低出生体重児 があげられる。

 SGA出生の新生児は、胎児期の低栄養状態を反映してIGF-1が低いが、逆に成長ホルモン値は高い。これらは1か月以内に正常化し、成長の予測因子にはならない。SGA低身長児では、IGF1やIGFBP3が、特発性低身長や正常時よりも低く、成長ホルモン値の低下も報告されている。

 SGA児は、思春期発来が早くなりやすい。また、高血圧・脂質異常症・糖尿病・肥満を発症しやすい。

 GH治療は、思春期開始年齢・思春期テンポ・初経年齢に影響は与えない。最終的な身長の予測因子は、治療開始時身長SD、治療開始年齢、目標身長 などがあがる。

 

診断のながれ:公益社団法人 成長科学協会

https://www.fgs.or.jp/pdf/01_hormone_business_promotion/01_pediatric_hormone/07_sga/014_sga_flowchart.pdf

 

GH治療の実際

1.Turner症候群とGH分泌不全性低身長をまず除外する。

2.0.23mg/kg/week 6-7回/週に分割で治療を開始する。効果不十分例は、最大0.47㎎/kg/weekまで増量可

3.効果不十分は、ΔHSDS(GH 開始後 1 年ごとの身長 SDS の改善)を用い、1年目0.15SD未満、2年目0.25SD未満、3年目0.15SD未満、4年目以降は0.1SD未満で増量を考慮する。

4.GH治療の中止のタイミング

思春期のスパートを過ぎて、年間成長率が2㎝/年を下回ればやめる。

 

 

成長ホルモン治療を継続するかの判断基準

1.以下の項目のいずれかを充たしたときを、治療継続の適応があると判定いたします。
  a.成長速度 ≧4.0㎝/年
  b.治療中1年間の成長速度と治療前1年間の成長速度の差が、1.0㎝/年以上の場合
  c.治療2年目以降で、治療中1年間の成長速度が下記の場合
    2年目 ≧2.0㎝/年
    3年目 ≧1.0㎝/年
2.以下の項目のいずれかを充たしたときは、治療継続の適応はないものと判定いたします。
  1)上記の治療継続の基準を充たさない場合
  2)年間成長速度が、思春期による最大成長時を過ぎて2㎝未満になった場合
  3)骨年齢 男子17歳以上、女子15歳以上
  4)重篤な有害事象が生じたとき

www.fgs.or.jp

 

 

 

 

 


 

 

2019年小児科専門医 復元問題A1 脾腫

 

脾腫がないものはどれか

 

 

A  Gaucher病

B 白血病

C 伝染性単核球症

D 遺伝性球状赤血球症

E 再生不良性貧血

 

 

 

 

 

 

 

答え:E

 

小児では腹腔内容積に対する脾臓の容積が相対的に大きいため、脾臓を触知しても正常のことがある。新生児の15%、小児の10%、思春期の5%で正常な脾臓の触知が可能。

脾臓の辺縁が左肋骨縁よりより2㎝以上触知されれば異常であることが多い。

触診で痛がる場合は、脾臓皮膜が急速に引き伸ばされていることを示唆する。

 

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本のまとめ:脳医学者が教える英語の超勉強法

東北大学の加齢医学研究所教授が実践した「脳が忘れない英語の超勉強法」のまとめ

www.seishun.co.jp

 

ポイント 

・思い立ったら、その日に必ず始める。ここ最重要。ゼロと1の差は∞

・プラスな感情/具体的な楽しい目標をもって始める。プラスな感情は扁桃体を刺激し、記憶への定着を促す

・聞く、真似て話す から始めよ(好きな洋楽、洋画でいいから)

・忙しくても短時間でいいから、毎日習慣化して実践

 

 

【内容のまとめ】

Chapter1 大人の英語 やり直しのコツ

・脳は青年期以降も、海馬を主として、学習により神経細胞が活性化し、脳の体積は増え、様々な能力を獲得することができる。

・新しいことを始めるにあたって、遅いなんてことはない。人生「今」が一番若いのだから。

・重要なのは、「勉強しよう」ではなく、「楽しみながら続ける」こと

 ⇒プラスな感情は扁桃体を刺激し、海馬に記憶として定着させやすくなる

・英語テストで高得点をねらう!は、どうでもいい! それじゃ続かない。

英語をしゃべって、どんな楽しいことをしたいか、具体的に目標にしろ

 

Chapter2 英語は真似ることから始めよ

・思い立ったらやる。とにかく、やってみる。やるのです。1分でいいから、やってみる。忙しくても1分でもいいから、やってみる。0はいつまでも0、でも1でも積み重ねれば、いつかは∞になる。忙しい医者でもやれたのです。やれます。

・運動は、動画などで上手な動きを真似るよね? 英語も同じ、上手にしゃべる人を聞いて、真似て話してみる事から始めよう。

 

Chapter3 脳が忘れない勉強法

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おすすめの勉強法を行うのはなぜか?

⇒ネイティブの人が英語を覚える過程と同じだからです。

 

実践方法

  • とにかく始める:好きな洋楽を歌う、好きな映画を観る(ハリーポッタースターウォーズなど)。カタカナ英語の言語化はやめて(例:ピーナッツバターはピナバラ、アップルはアポーと発音する)。『文字⇒発音』ではなく、聞いて『発音⇒文字』で覚える(例:ピナバラはピーナッツバター、アポーはアップル)
  • いつでも、どこでも勉強に取り掛かれるように教材を用意する。勉強にとりかかる心理的・物理的ハードルを下げる。
  • スピーキング、ライティングが上手な人を模倣せよ。

 

この本を読んでいて感じた、『とにかく聞く。話す。書く。を短時間でいいから実践する』という考えは、英語日記Boyに通じる部分があります。

 

drtasu.hatenadiary.jp

 

医療者限定で、共感できるな と思った内容

基本、医師になりたての時は、とにかく仕事仕事。馬車馬のように働け、知識詰め込め、現場にかけつけよ、24時間ピッチに出ろ、土日も患者みてね。でも、だんだん本当に、これでいいのか?人生満足なのか?楽しいか?仕事だけでいいのか?と思うようになっている自分がいます。

 

最高に共感できたことは、最後に書いてあったこと。

医学部に入って世間に貢献したい気持ちを持っていたけど、何かモヤモヤとした気持ちがあった。医者になるのは目標だったけど、それとは別に自分が究極に楽しいことは、何なのだろう?というモヤモヤ。休日に薄暗い無機質な建物で、これが「本当に自分が求めた姿なのか?という自問自答。本当にやりたいことはこれなのか?

40代になってから、幼いころに好きだった趣味を思い出して、大人になった今趣味を究極的にやってみるのもいいんじゃないか・・・。

そして、やりたいことを、やる。やりたいライフプランに向けて進むべき。ライフプランを究極的に求める場合、英語は選択肢を広げてくれる。

結論から言うと、本に、医師は「主体的に行動でき、勤務先を選べば時間的融通も利く、食いっぱぐれる心配がない」というメリットを生かしてライフプランを形成していこう、そして過程の中で英語が役立つよ! と書いていた。

社会に貢献したい 人を助けたい、それは今でも強く思う。ただ、経験を積み、家庭を持ち思う•••仕事!仕事!だけ本当にいいのか?  仕事だけが全てではないんじゃ・・・と最近思うようになったので、とても共感できた。

新型コロナウイルスとクループ症候群

☑ 新型コロナウイルスによるクループ症候群の小児例が報告されはじめた。新型コロナウイルスによるクループ症候群が重症化しやすいかの結論はまだ出ておらず、今後の症例蓄積が望まれる。

 

新型コロナウイルスSARS-CoV-2によるクループ症候群について】

ヒトコロナウイルスは上気道炎の原因の10~15%を占めるとされている。ヒトコロナウイルス NL63(human coronavirus NL63: HCoV‒NL63)は 2004 年に初めて報告され、乳幼児の下気道感染症クループ症候群と強く関連 する。

 ヒトに感染するコロナウイルスは HCoV‒ 229E,HCoV‒NL63,HCoV‒OC43,HCoV‒ HKU1,SARSCoV,MERS‒CoVSARS-CoV-2の7種類が知られている。

HCoV‒229E,HCoV‒OC43,CoV‒ HKU1 は一般的な感冒の 15~30%を占める。HCoV‒NL63 は、比較的新しく発見されたコロナウイルスで、2004年にオランダで初めて分離された。わが国では2005年に、鈴木らによって HCoV‒NL63 遺伝子が検出され、2004年に HCoV‒NL63が発見されて以降、クループ症候群で入院した児の原因病原体のうち14.7~17.4%をHCoV‒NL63が占めており、今まで多くを占めると考えられていたパラインフルエンザの1型や3型より多くの割合を占めていた報告も存在する。

気管挿管を要した,ヒトコロナウイルスNL63による重症クループ症候群の一例. 鶴岡 洋子ら、小児感染免疫2017 29(1):61-66. http://www.jspid.jp/journal/2017/029010061j.html

 

上記の文献で分かるように、コロナウイルスクループ症候群の原因として、多くを占める可能性があり、新型コロナウイルス感染症に関しても、SARS-CoV-2によるクループ症候群の症例が海外より計5例が報告されている。

 

症例

年齢

肺炎

治療

喘鳴消失に要した時間

PICU管理

NRE

DEX

その他

Vennら

9歳

あり

4回

以上

4回

以上

Heliox吸入

NPPV

レムデシビル

19時間

あり

2歳

なし

3回

4回

以上

-

13時間

なし

11か月

なし

3回

2回

-

21時間

なし

Pitstick

1歳2か月

なし

1回

1回

-

NA

なし

Carolineら

1歳6か月

なし

なし

1回

酸素吸入

NA

なし

NRE:Neblized racemic epinephrine, DEX:Dexamethason,

NPPV:Noninvasive positive pressure ventilation,

PICU:Pediatric intensive care unit, NA:Not avairable

 

Venらは、入院を要する症例は喘鳴の消失までに典型的なクループ症候群で期待されるほど、急速な改善がみられなかったことを報告しているが、Carolineらは、Vennらによる報告と異なり、入院12時間後には退院可能な急速な改善が見られたことを報告している。Carolineらは、加えて、エンテロウイルスの混合感染が見られたことと、クループは多くで重感染が発見され、単一の感染が稀であるため、原因となるウイルス性病原体ではない可能性が高く、クループを発症した場合は、重感染のチェックが必要と考え、SARS-CoV-2は小児の重度クループのCommonな原因ではない可能性を説いている。SARS-CoV-2のクループに重感染が多いかは、まだ結論は出てない。

 

1) Venn AMR,et al. Am J Emerg Med 2020;S0735-6757(20)30829-9.

2) Pitstick CE, et al. Pediatrics 2021;147(1):e2020012179.

3) Caroline LHB, et al. Am J Emerg Med. 2021;18;S0735-6757(21)00130-3.

比較的徐脈(相対的徐脈)って何?定義と原因

 比較的徐脈の定義と原因を記載した論文を検索し調べた。

 

The clinical significance of relative bradycardia

Fan,  et al. WMJ. 2018 Jun;117(2):73-78.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30048576/

 

目的と方法

比較的徐脈の原因となる感染症および非感染症の概要を調査する。

PubMedおよびMedlineから比較的徐脈に関連する論文を検索し、原因と発生率について検討した。

方法

PubMedおよびMedlineデータベースを、比較的徐脈の用語(Relative Bradycardia, fever, pulse-temperature dissociation, and pulse temperature deficit)を用いて検索。検索対象、2016年10月2日以前に発表された英語文献に限定。主に、コホート研究、ケースシリーズ、ケースレポートが検索され、基準を満たした174論文を同定。比較的徐脈という言葉を検索しており、比較的徐脈の定義は各文献で異なる。

 

結果

比較的徐脈は、種々の感染症や非感染症で起こる。炎症性サイトカインの放出、迷走神経緊張の亢進、心筋への直接的な影響、電解質異常などのメカニズムが考えらえれているが、病態はまだよく分かってない。

比較的徐脈の発生率は各報告で大きく異なるが、母集団の大きさ、脈拍と体温を測定する時間経過、定義が一律でない など複数の要因が原因と考えられる。

 

結論

比較的徐脈は感度が高いが非特異的な臨床症状であり、感染性および非感染性の病因の鑑別診断を絞り込む重要なツールとなりうる。特に鑑別が絞れない状況で、病因の臨床推論に至る手がかりとなりうる。

 

 

論文の重要点を抜粋

1800年代後半にLiermeisterの法則が報告された。

Liermeisterの法則体温38.3度よりも高い発熱があると、心拍数は1度上がるにつれて810/分増える

・体温上昇に対して予想される脈拍増加が得られない、体温と脈拍の乖離のことを、Fagetの兆候=比較的徐脈という。

・相対的徐脈は、38.9℃以上で最も感度が高くなるため、体温が38.9℃を超える場合にのみ使用することが提案されている。この臨床的徴候は、特に詳細な病歴、身体検査、臨床検査所見と組み合わせることで、臨床診断上 有用となる。

 

比較的徐脈で予想されるバイタルサインは下記(比較的徐脈は、38.9℃以上で通常用いる)

体温

(℃)

脈拍

脈拍

8/分ずつ上昇

10/分ずつ上昇

38.3

108

110

38.9

116

120

39.4

124

130

40

132

140

40.6

138

150

41.4

146

160

 

比較的徐脈の原因となりうる感染症

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*細胞内寄生性病原体による感染症や薬剤熱(Ex βブロッカー),非感染性炎症性疾患を基本考える。細菌感染:マイコプラズマ肺炎、レジオネラ、サルモネラ日本紅斑熱スピロヘータによるワイル病なども報告あり。腫瘍熱、副腎皮質機能低下症なども報告あり。

→下記も参考:救急総合診療のピットフォール. 日本内科学会雑誌 2015年105巻3号 515-518、あなたも名医!名医たちの感染症の診かた・考えかた 岡秀昭編jmed mook 41日本医事新報社, 2015

 

比較的徐脈は、臨床現場で評価されにくいが、感染症および非感染症の病因を診断するための重要なベッドサイドツールである。さらなる調査・検討は必要だが、特に臨床診断に至ることができない症例において、診断のために有用な所見となりうる。

 

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相対的徐脈の原因と、論文ごとの出現頻度の比較

ただし、比較的徐脈の出現頻度は0-100%と大きく差があり。

論文では、『疾患によって相対的徐脈の発生率が大きく異なるため、比較的徐脈の定義を明確に定め今後、症例蓄積し検討が必要』 と結論している。