朝活研修医(総合診療科、小児科)in 温泉県

温泉県で総合診療科・小児科をしながら地域中核病院で勤務する研修医のブログ

出血性膀胱炎(定義、原因、症状、治療、予後)

小児科診療 2000年 第63巻 4号 570-574より大部分抜粋

 

【概念、病因】

肉眼的血尿と膀胱刺激症状を主徴とする膀胱炎を出血性膀胱炎と称し、時に発熱を伴う。

毒素、薬物、放射線、ウイルス/細菌による膀胱移行上皮および血管への損傷が出血性膀胱炎につながる1)。

ウイルス性出血性膀胱炎は、健常小児の頻度は少なく、移植後の免疫不全状態の小児に多い。また、大腸菌による出血性膀胱炎もあり、細菌感染にも注意をする必要がある。

膀胱内凝血塊による膀胱タンポナーデ・尿閉・腎後性腎不全に注意が必要である。膀胱タンポナーデの状態は、強い腹痛や下腹部の膨隆を認める2)。

尿沈渣では非細菌性の膿尿をしばしば認める。血小板数、凝固因子、腎機能測定、尿微生物培養、膀胱傷害の評価のため腹部超音波検査は、病態把握や鑑別有用である。

 

出血性膀胱炎の原因3)

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出血性膀胱炎の原因薬剤2)

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ウイルス性:

6-15歳に好発し季節的には3-10月に多く、1週間前後で軽快する予後良好な疾患で、確定診断は尿中からのウイルス分離・同定やペア血清での抗体上昇によってなされる。PCR法やPCR-RFLP法による同定検査が高感度で迅速診断が可能である。

多くはアデノウイルスが原因で、アデノウイルス出血性膀胱炎の起因血清は7型、11型、21型、34型、35型、37型が報告されている。このうち11型の頻度が最も高く、ついで21型が多い。その他、サイトメガロウイルス、ポリオーマウイルス、EBウイルス、単純ヘルペスウイルス、水痘帯状疱疹ウイルス、BKウイルスなどが病因となりうる。

報告された症例では、末梢白血球の上昇はなくCRP陰性、赤沈の正常~中等度亢進、尿蛋白2+まで認めた。いづれも膿尿を認めた。

 

薬剤性:

アルキル化剤(シクロホスファミド、イホスファミド、ブスルファン)、ペニシリン系抗菌剤、抗アレルギー剤(トラニラスト)、漢方薬(柴苓湯、小柴胡湯)の頻度が多い。

 

骨髄移植・放射線関連:

頻度は2-16%と言われ、移植から2-100日ほど発症する症例が大部分である。移植片宿主反応や免疫不全状態が遷延することによる潜在ウイルスの再活性化が原因と考えられている。

骨髄移植時の全身放射線による直接的な膀胱損傷も起こるが、続発する免疫不全が発症により関与する。特に骨髄移植患者の出血性膀胱炎ではBKウイルスの関与が報告されている1)

BKウイルスは、初感染は小児期で無症状が多く、初感染後は腎臓に潜伏する。成人の90%がBKウイルス血清陽性である。出血性膀胱炎を起こした同種骨髄移植患者の尿からBKウイルスDNAが80.8%で検出され、うち20.8%はBKウイルス血症であった1)。

 

【重症度】Drollerの重症度分類1)

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【鑑別診断】

悪性腫瘍との鑑別が困難な場合は、細胞診や膀胱鏡検査、病理組織検査を行う。

特発性腎出血・尿道炎(→三分杯尿でどの分画に血尿が認められるかで診断可能)、腎炎、Wilms腫瘍、膀胱粘膜癌、腎癌

 

【治療・予後】

健康小児に発症した出血性膀胱炎と、移植度免疫不全状態にある児の出血性膀胱炎の病態には大きな相違があり、必然的にその治療と予後は隔たりが生じる。

 

感染性(ウイルス、細菌性):

ウイルス性は予後良好、報告例では症状改善まで6~12日を要した。大腸菌によるものは、肉眼的血尿の消失に1~9日(平均2.2日)を要した。

 

薬剤性:

薬剤中止によって治癒するとされている。しかし、アルキル化剤の中止後に10年たっても出血性膀胱炎を繰り返した報告がある2)

 

骨髄移植を受けている小児患者:

移植関連死亡率は出血性膀胱炎なし患者:21%、出血性膀胱炎(重症度Ⅲ~Ⅳ)あり患者:71%と報告されている1)

 

 

【治療】

ウイルス性膀胱炎:

通常は十分な水分補給と利尿を促すのみで経過観察する。

 

出血が多い時:

トラネキサム酸2~3mg/kg/日またはカルバゾクロムスルホン酸10mg/kg/日の使用、膀胱刺激症状に対する鎮静目的で、塩酸クロミプラミン1~2mg/kg/日などを対症療法的に投与する場合もある。その他の保存的止血法として、プロスタグランジン(PG)製剤によ る膀胱内注入療法,フェノール,ホルマリン,ミョウバン,局所用トロンビンによる膀胱内注入療法がある。(ミョウバン,局所用トロンビンが麻酔の必要がなく安全に施行可能な方法である)。その他、外科的方法として、動脈塞栓術や手術療法がある。

 

抗癌化学療法時:

シクロホスファミド,イホスファミド大量点滴時の副作用予防には①膀胱持続灌流、②水分補給、③メスナ投与 がある2)。

 

【経過】

ほとんどの例は、出血性膀胱炎の軽快とともに腎機能も改善されてくる。しかし、一部には高度の腎機能低下を きたし、改善の傾向を示さない症例には腎生検による組織診断を行うとともに、ウイルス原因によっては抗ウイルス薬を投与しながら経過観察する。

 

メスナについて2)

メスナはシクロホスファミド,イホスファミドを投与される患者には有用な薬である。メスナは静脈から投与後、酸化され血清中で安定したジスルフィドになる。これは尿中でアクロレインと結合し不活性なチオエーテルになり排泄される。シクロボスファミドやイホスファミドの血中半減期は6-7時間であるがメスナの血中半減期は90分であるため、メスナが化学療法中に膀胱に存在するよう投与する必要がある。  

高用量のシクロホスファミドやイホスファミドを投与された患者は少なくとも1日 2Lの飲水が励行され、寝る前まで飲水をし、夜間も一度は膀胱を空虚にするために排尿するべきである。ただし、膀胱刺激症状だけでシクロホスファミドの治療を中止する必要はない。

 

1)  Pediatric hemorrhagic cystitis. J Pediatr Urol. 2009 Aug;5(4):254-64

2) 日本臨床 2012年 70巻 増刊号6 432-437

3) 重篤副作用疾患別対応マニュアル 出血性膀胱炎 厚生労働省 平成23年度版