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朝活研修医(総合診療科、小児科)in 温泉県

温泉県で総合診療科・小児科をしながら地域中核病院で勤務する研修医のブログ

昇圧剤:(ショック時の昇圧剤は)ドーパミンとノルアドレナリンどちらが有益か

ショック患者の死亡率にどちらも差はないが有害事象の発現率はドーパミン使用で有意に多かった。

背景:

ドーパミンノルエピネフリンは、ショック時にFirst lineの昇圧薬として推奨されている。どちらが優れているかどうかについての継続的に論争されている。

方法:

今回の多施設無作為化試験では、割り当てた患者に初期昇圧剤としてドーパミンノルエピネフリンを血圧を上げ維持するために用いた。ドーパミン20μg/㎏/minの用量で維持することができなかった場合や、ノルエピネフリン0.19μg/㎏/minで血圧を維持できない場合は、ノルエピネフリンエピネフリン、またはバソプレシンを追加可とした。主要転帰は、無作為化後28日目の死亡率とした。二次エンドポイントは、有害事象の発生と、臓器サポートが必要ない日数とした。

結果:

1679人の患者で、858人にドーパミン、821人にノルエピネフリンに割り付けられた。集団のベースライン特性は同様であった。28日後の死亡率に大きな差はなかった(ド--パミン使用群:52.5%、ノルエピネフリン群で48.5%ノルエピネフリン;ドーパミンOdds比 1.17; 95%信頼区間0.97-1.42; P= 0.10 )。しかし、ドーパミンで治療を受けた患者の間でより不整脈の有害事象があった。(ドーパミン207事象(24.1%)対ノルエピネフリン102事象(12.4%)、P <0.001)。サブグループ解析でノルエピネフリンにと比較してドーパミンでは、280人の心原性ショックで28日後の脂肪質が増加した。1044人の敗血症性ショックのや263人の循環血漿量減少性ショックでは増加はなかった。(P=0.03 心原性ショック、P=0.19 敗血症性ショック、P=0.84 循環結晶量減少性ショック、カプランマイヤー分析)。

結論:

患者間の死亡率に有意差はなかったが、ショック患者においてドーパミン使用群ではノルエピネフリンの使用群より有害事象数が多かった。

 

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28日、6カ月、12か月後の死亡率は両群で著変なし。

ICU入室期間は有意差ないがノルエピネフリン群でやや短いような?

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両群で生存期間に有意な差はなし。(有意差はないが常にドパミン群で生存率が低い?)

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有害事象について:

両群あわせて309人(18.4%)に不整脈が出現。内訳は心房細動 266人(86.1%)が最多。不整脈以外の有意差のある有害事象はなかった。ドパミン群で不整脈が有意差をもって多い。

ちなみに、エピネフリンの投与量・血圧・初日の総輸液量に関して両群間で有意差なし。初期24時間の尿量はドパミンで多かったが、In-Outバランスを加味すると有意差なし。

 

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28日後の死亡率は、心原性ショックに関してはドパミン使用群で高かった(P=0.03)。

⇒ドパミン使用群では不整脈の出現率がノルエピネフリンより高く、かつ心原性ショックにおいては死亡率の上昇に関与している(*Cadiac outputはドパミン群で有意に良いことが多数の文献で報告されている、死亡率が高くなる原因はドパミン群でHRが上昇することで虚血が起こりやすいからなのでは?と本文献ではDisucussionされている。)

 

Up to date『Post-cardiac arrest management in adults』This topic last updated: 10.5,2016. 

心肺蘇生後の昇圧剤使用に関してUp to dateに以下記載

Inotropic and vasopressor support can mitigate the myocardial dysfunction that is common during the first 24 to 48 hours after cardiac arrest. There is no evidence demonstrating the superiority of any one vasopressor in the post-cardiac arrest patient. Commonly employed vasopressors include dopamine (5 to 20 mcg/kg per minute), norepinephrine (0.01 to 1 mcg/kg per minute; 0.5 to 70 mcg/minute), and epinephrine (0.01 to 1 mcg/kg per minute; 0.5 to 70 mcg/minute).A large cohort study evaluating vasopressor support during the first 24 hours after cardiac arrest, measured by the cumulative vasopressor index, reported that 47 percent of patients receive some vasopressor support .

Studies in septic patients report no difference in mortality between patients treated with dopamine or norepinephrine, but the risk of cardiac arrhythmia may be higher in patients treated with dopamine. Given these data, we use norepinephrine as the first line vasopressor in the undifferentiated post-arrest patient.