朝活研修医(総合診療科、小児科)

温泉県で総合診療科・小児科をしながら地域中核病院で勤務する研修医のブログ

蘇生後の低酸素性虚血性脳症の管理

『Treatment and prognosis of coma in children』

小児昏睡の治療と予後

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last updated: Jan 04, 2018.

 

昏睡:入眠しているようにみえ覚醒せず、環境に対する認識を示さない

 

治療: 早期診断目標は脳損傷を軽減すること

気道 ⇒十分な換気の確保、気管挿管

循環 ⇒低血圧管理(脳2次損傷に寄与するため積極的に管理する)、静脈内等張液と血管拡張薬

血糖 ⇒低血糖の是正

頭蓋内圧 ⇒頭部CT所見、うっ血乳頭、、ヘルニア兆候に基づき、頭蓋内圧の増加が疑われる場合は緊急治療を推奨する ;ICP低下のための治療は①発熱治療、②ベットアップ30度、③マンニトール

痙攣 ⇒重積状態はロラゼパム0.1㎎/㎏静注、再発防止のためにはフェニトイン15-20㎎/㎏静注

温度管理 ⇒38.5度以上の高熱は脳損傷を助長する。頭蓋内圧上昇をもたらし2次的脳損傷の一因となる可能性がある

電解質異常 ⇒軽度~中等度高Na血症は是正不要。それ以外の電解質異常は治療介入。

予後

・昏睡は通常2-4週間未満の一時的な状態である。

・非外傷性脳障害後3か月以上続く場合/外傷後12ヶ月以上持続する場合は、意識改善の可能性がなく永続的昏睡と判断する。

 

低酸素性虚血性脳障害;HIE/外傷性脳障害;TBIの予後因子

原則、神経学的回復の可能性はHIEよりTBIでより高い。

臨床的な決定力を持つにいたる純分な予後因子はない。年齢は因子として役立たない。

⇒予後因子として、①Event24時間後の対光反射・運動反応・両側胎生感覚誘発電位が予測性高い。②心肺停止時間;(良好な神経学的予後を有した心停止生存例は)15分以下が31%、15-35分が12%、36分以上が10%である。

24時間後のGCS<5と24時間自発呼吸がない症例は重度の障害/死亡の陽性予測率が100%であった。(ただし感度は50%であるため見逃す可能性がある)

その他の予後不良因子:痙攣、低酸素症、早期低血圧など。高乳酸アシドーシス、多臓器障害(急性腎障害、肝障害)は死亡リスクと神経学的予後不良の因子。溺水患者は比較的予後良好が多い。

 

脳波について

昏睡状態の予後予測因子であるが、鎮静剤は脳波異常を引き起こすため予後推定の評価を困難にする。昏睡小児の予後に脳波検査を用いた研究は限定されている。

脳波検査を行う利点は、非てんかん性重積状態(nonconvulsive status epilepticus、NCSE)を特定しうる点である。

SEP(体性誘発感覚電位)は高い特異性があり、特にHIEで脳波検査より予後予測に有用である。

 

頭部MRIについて

頭部CTより詳細に障害部位を描出可能で、予後予測の定性評価に有用である。

 

 

『Hypoxic-ischemic brain injury in adults: Evaluation and prognosis』成人における低酸素性虚血性脳症:予後と治療 

last updated:April 21,2015.

 

臨床的評価項目

・自発運動、刺激への反応、瞳孔系と反射、角膜眼球反射、自発性呼吸の有無

HIEの予後予測に有用な臨床スコアとして、Event 48時間以内のGCS≦4、24h後の角膜・対光反射、24hまたは72hの運動反応 がない場合は予後不良(重度神経学的後遺症や死亡)が起こりうる。

特に、心停止後3日目に角膜・対光反射がないと予後は不良。

 

・低体温療法中、肝不全・腎不全・ショック・鎮静薬投与は、不良転帰の臨床基準推測を不正確にする。

・ミオクローヌスてんかん状態は、予後不良因子である。重度の脳虚血・脳幹脊髄損傷と関連している。

・24-72hの体性誘発電位が予後不良予測に最も有用。N20成分がないと不良。

・脳波検査の、臨床的価値は不明。鎮静・筋弛緩薬で臨床的に抑制されるてんかん重積状態を評価するために有用でありうる。

・頭部CT:通常、心肺停止直後は正常だが、3日目までに脳浮腫・皮髄境界不明瞭化を呈する。

・管理:PPI投与、静脈血栓症予防措置など

ヒトメタニューモウイルスの臨床症状、検査所見

hMPV(ヒトメタニューモウイルス)について

2001年にRSウイルスと類似した呼吸器症状を引き起こすウイルスとしてオランダ研究グループより発見された。hMPVは培養が難しく、それまで発見されていなかったと推測されている。

 エンベロープを有し、パラミクソウイルス科,ニューモウイルス亜科,メタニューモウイルス属に属する。RSVと同様に大きく2つのグループ(グループA,B)に分かれ、さらにそれぞれのグループが2つのサブグループ(サブグループ1,2)に分かれる。

ウイルス分離では、A2(47%)>B1(35%)>B2(18%)>A1の順で検出

 

hMPVの疫学

小児の呼吸器感染症の5~10%、成人の2~4%はhMPVが原因と考えられる。潜伏期間は4~6日間でウイルス排泄は発症後1~2週間持続する。

hMPVが検出された呼吸器感染症の児は2歳未満が最も多い。3月をピークに春に流行し、低年齢ほど入院率が高い。

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hMPVの免疫

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IgG抗体:

陽性率は、移行抗体が消失する6か月以上1歳未満で最も低く、その後は上昇し10歳以上で全例陽性となる。

IgM抗体:

初感染、再感染いずれでも検出され、初感染/再感染の鑑別に使用できない。再感染を繰り返す理由は、hMPV感染の再感染を防ぐのに十分な免疫が1回の感染では得られない可能性が推測される。

 

hMPVの臨床像

hMPVとRSV感染症の臨床症状/検査所見はほぼ同様である。

hMPVはRSVより高熱が多い(RSVの方がやや重症であるとの報告が多い)

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発熱期間:4.8±1.6日

喘鳴期間:5.2±3.0日

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一般的な臨床経過

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MPV陽性患者のレントゲン異常陰影:

大葉性肺炎や末梢肺胞の浸潤陰影画像はみられず、肺門を中心に中枢側の気管支炎および気管支周囲炎を示した

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合併症

熱性痙攣

3.5%

急性中耳炎

15.8%

喘息の悪化

8%

稀だが脳炎/脳症の報告もみられる。低出生体重児高齢者、骨髄移植などの免疫不全状態の患者では重症の下気道感染症の原因となる。

hMPVの検査

2014年からイムノクロマト法により抗原定性が『画像検査により肺炎を強く疑われるhMPV感染症の6歳未満の患者』に保険適応となった(特異度:97%、感度:73%)

感染性ぶどう膜炎

ぶどう膜炎のカテゴリーとして感染症・眼病変・全身性免疫性疾患がある。
感染症原因■
①細菌性/スピロヘータ
 非定型抗酸菌・ブルセラ・猫ひっかき病・レプロシー・レプトスピラ・Lyme病・プロピオンバクテリウム・ロッキー山紅斑熱・梅毒・結核・Whipple病
②ウイルス性
 チクングニヤ・サイトメガロ・エボラ・EBウイルス・単純ヘルペス帯状疱疹ウイルス・HIVHTLV・ムンプス・パレコウイルス・風疹・麻疹・西ナイル熱・ジカウイルス
③真菌性
 アスペルギルス・ブラストマイコーシス・カンジダ・コクシジオイデス・クリプトコッカス・ヒストプラズマ・PCP・スポロトリコーシス
寄生虫
 アカントアメーバ・有鉤嚢虫・オンコセルカ・犬猫回虫症・トキソプラズマ

 さらに、ぶどう膜炎と間違われる病態として有名なのが、虚血・白血病悪性リンパ腫・眼悪性黒色腫・色素分散症候群・網膜色素変性症・網膜芽細胞腫などがあります。これら悪性腫瘍関連のブドウ膜炎もどきも押さえておく。

 

ぶどう膜炎の診断のすすめ方

http://tmdu-ganka.jp/workshop/document/uveitis.pdf

 

Basedow病で『眼球突出』はなぜ起こるか?

Basedow病で『眼球突出』はなぜ起こるか?

日本内科学会雑誌. 99:755-762. 2010

 

Basedow病眼症では後眼窩組織におけるTSH受容体の発現が増強していることが報告されている。

Basedow病眼症ではTSH受容体に対する自己免疫機序により後眼窩組織にもリンパ球浸潤をきたし、炎症がおこる.その結果、後眼窩組織の線維芽細胞は活性化してGAGの産生が高まり間質の浮腫をきたす。

それ以外にMüller筋/上眼瞼挙筋/外眼筋/脂肪組織/涙腺に炎症をきたして眼球突出・上眼瞼後退・涙液分泌低下などが生じる。続発性には、眼瞼・結膜・角膜・眼球運動・視神経網膜に障害を来たす。重症例では複視や視力低下を来す。また片眼性に症状が出現することもある。

 

追加して:

Basedow病眼症(甲状腺眼症)はBasedow病患者の25~50%,慢性甲状腺炎患者の2%にみられる。

眼症患者の20% はBasedow病の既往のない甲状腺機能正常者(euthyroid Graves’disease)または低下症(hypothyroid Graves’disease)の患者にみられる.

 

Basedow病眼症は、喫煙との関連が報告されている。タバコの煙に含まれるチオシアネートなどの化学物質が甲状腺の働きを抑えたり、異常な免疫反応をひき起こしたり、低酸素などをおこし後眼窩組織におけるグリコサミノグリカン(GAG)産生を高めるなどの機序が想定されている。

 

Basedow病眼症の治療指針

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clinical activity score(CAS)

後眼窩の自発痛,上方視,下方視時の痛み,眼瞼発赤,眼瞼腫脹,結膜発赤,結膜浮腫,涙丘腫脹の7 項目からなる活動性スコア。合計3 点以上であれば活動性があると判定し、ステロイド療法や放射線療法などの免疫抑制療法の適応となる。

 

重症度

軽症→日常生活に支障が無い

中等症→眼症状により日常生活に深刻な障害をきたし,2 mm以上の眼瞼後退,中等度ないし重度の軟部組織所見,正常より3 mm以上の眼球突出,側視時および常時の複視がみられる場合

軽症→失明のリスクがある場合

日本における溶連菌感染後関節炎とリウマチ熱の特徴の違い

A retrospective study: Acute rheumatic fever and post-streptococcal reactive arthritis in Japan

Allergol Int. 2017;66(4):617-620

 

□PICO

P:急性リウマチ熱(ARF)および連鎖球菌反応性関節炎(PSRA)の患者

I:ARF患者44例

C:PRSA患者21例

O:ARFとPSRAの発生率や症状の違い

 

◇試験の概要

デザイン:アンケートを用いたレトロスぺクティブ研究

地域:日本

登録期間:2010年〜2015年

症例数:323病院で診断された65例、(3~15歳のARF群44例、2~15歳のPRSA群21例)

 

◇結果

発症年齢はARFは8.5歳(3-15)歳、PSRAは8.2歳(2-15歳)。2群間で年齢および性別に関して有意差なし。咽頭炎からの潜伏期間は、PSRA患者で優位に短い。

 

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症状・所見

ARF:心臓炎(61.4%)、関節炎(82%)、舞踏病(6.8%)、輪状紅斑(15.9%)、皮下結節(2.3%)

PSRA:関節炎(100%)、皮下結節(4.8%)、心臓炎・舞踏病・輪状紅斑なし。

ARFではPRSAと比較し、心炎症例・CRP値・ASOが優位に高い。血沈には有意差がない。

膝、足首、手、肘、股関節の関節炎は、指の小関節を除き頻度に差がない。

ARF患者の指関節炎は、PSRA患者よりも有意に少ない。ARF患者では移動性関節炎が優位に多い。

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急性期治療

ARF患者(95.5%)とPSRA患者(81%)の両方で抗生物質療法の初期治療が頻繁に使用。

ARF患者:アスピリン19/44人(43.2%)、イブプロフェン5/44(11.4%)、ナプロキセン3/44(6.8%)

PRSA患者:アスピリンは4/21(19%イブプロフェン5/21(23.8%)、ナプロキセン4/21(19%)

コルチコステロイドは、ARFでより高頻度。

2か月以上持続した関節炎は、ARF患者の方がPSRA患者よりも頻度が低かった(0%対28.6%)。f:id:drtasu0805:20180118214951p:plain

議論

PSRAはGAS感染エピソードの平均7日後に発生、ARFはGAS感染エピソードの平均20.5日後に発生した。

PSRAがARFと異なる疾患かという問題は答えが出ていないが、治療に関しての違いは、二次予防が推奨されるかどうかである。ARFとPSRAとを区別する診断基準がないため、PSRAと診断された患者はARFを有する可能性があるという懸念がある。この研究では、PSRA症例に心炎は認めなかった。

他文献でPastore らはPSRAを含む心臓炎の無症候例を同定するために、心エコー検査がARFを疑う全症例でRutineに実施するべきであると報告している。

神経学的診断法

<3段階診断法>
①解剖学的診断:患者の愁訴および神経学的診察所見から病変部位を決定する。
②病因的診断:症状の発症様式から病因を決定する。
③臨床診断:病変部位、病因および患者の年齢における疾患頻度などを基にして疾患を決定する。

<病因的診断法>
神経筋疾患のおもな病因(9つ)→血管障害性、炎症性(感染性および免疫性)、占拠性(腫瘍性)、変性、遺伝性、機能性、脱髄性、代謝性、中毒性
①突発完成発症:発症時刻(何時何分)を特定できる。→血管障害、機能性疾患(てんかん片頭痛など)
②急性発症:1週間以内で症状が極期に至る。→炎症性、代謝性、中毒性
③亜急性発症:数週間から数か月で極期に至る。→占拠性、炎症性(結核性、真菌性髄膜炎が代表的)
④慢性発症:半年以上にわたってゆっくりと進行。→変性、遺伝性
⑤突発再発性:血管奇形、機能性(神経痛発作、てんかんなど)、代謝性(低血糖など)
⑥急性再発性:自己免疫性疾患(多発性硬化症、神経ベーチェット病、重症筋無力症など)

 

参考図書
神経内科ケース・スタディー 黒田康夫

心筋梗塞に酸素投与は必要か?

心筋梗塞に酸素投与は必要か?

DETO2X-AMI臨床試験. N Engl J Med 2017. Aug 28.

 

背景:心筋梗塞疑いの患者に対して日常的な酸素投与の臨床効果は現在まで不明確。

酸素投与により虚血心筋に、より多くの酸素供給が可能になることを根拠に行った、酸素投与により梗塞サイズ拡大や合併症の抑制を報告している小規模研究はある。

しかし、大規模試験(AVOID Trial)で酸素投与の有害性が示された(正常レベル以上の血中酸素濃度が冠動脈の収縮を引き起こし、活性酸素を生成し潜在的に再灌流傷害に寄与する。AVOID trialでは酸素投与群で梗塞巣が大きかった)

 

論文のPICOは何か?:

P:心筋梗塞が疑われる患者

I:酸素投与あり(FaceマスクでO2:6L/分を6~12h投与)

C:酸素投与なし

O:1年後の全死亡

 

方法:心筋梗塞疑い患者を対象に、SPO2:90%以上の患者を酸素投与群/無酸素酸群に分けたランダム化比較試験。酸素投与は6L/分をFaceマスクで6~12h投与した)

対象:

スウェーデンで登録された6629人が対象。403人が除外され、6226人を最終的に解析。

対象の基準:30歳以上、6h以内に心筋梗塞症状(胸痛、心不全症状)を有する、SPO2:90%以上、心電図で虚血変化、心筋トロポニンT/I上昇 のいづれかを有する

除外基準:心停止、すでに酸素投与を実施している

 

結果:

酸素投与平均時間は11.6h、治療終了時の平均SPO2は酸素投与群99%、酸素非投与群97%であった。低酸素血症は酸素投与群で1.9%(62人)、酸素無投与群で7.7%(254人)であった。

入院中にトロポニンの最高値は酸素投与群で946.5ng/ml、酸素無投与群で983.0ng/mlであった。主要エンドポイントは1年後の死亡率とした。酸素投与群で5.0%(3311人中166人)、酸素無投与群で5.1%(3318人中168人)で有意差は無かった(Hazard ratio 0.97、P=0.80)。

1年以内に心筋梗塞のため再入院したのは、酸素投与群3.8%(126人)、酸素無投与群3.3%(111人)であった(Hazard ratio 1.13、P=0.33)。

 

結論:

低酸素血症を伴わない心筋梗塞疑い患者に、Routineで酸素投与を行っても1年後の全死亡率は変わらなかった。心筋梗塞患者に限定したサブグループ解析でも同様の結果であった。