朝活研修医(総合診療科、小児科)in 温泉県

温泉県で総合診療科・小児科をしながら地域中核病院で勤務する研修医のブログ

蛋白尿のアプローチ

蛋白尿へのアプローチ

小児の検尿マニュアル 日本小児腎臓学会編集より

 

Point進行性疾患の発見、全身性(免疫/代謝/内分泌)・腫瘍・感染症・排尿異常の発見

病的蛋白尿:3歳以上では尿蛋白/尿Cre比が0.15g/gCr以上

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 ネフローゼ症候群:高度蛋白尿(夜間蓄尿で40㎎/時/㎡以上)または早朝尿で尿蛋白/Cre比:2g/gCr以上、かつ低Alb血症(Alb:2.5g/dl以下)

確認すべきRed flag sign(専門医へ早急に紹介:f:id:drtasu0805:20170626153017p:plain

  •  問診: 体位性蛋白尿や運動、発熱などによる一過性蛋白尿を除外する

+α 血尿を伴う場合の問診鑑別

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  • 検査:生理的蛋白尿や低分子蛋白尿を除外する

最低限行う検査:

早朝第一尿、来院時随時尿 (尿定性は濃縮・希釈尿の影響を受ける。尿蛋白/尿Creは影響を受けない)、身長、体重、血圧、腹部超音波検査、尿沈渣、尿蛋白/尿Cre、総蛋白、Alb、Cre、BUN、補体、T-chol、尿中β2・α1 ミクログロブリン/尿Cre(尿PH6以下で分解され偽陰性化、10000μg/LはDent病疑い)、CRP、血沈

追加検査:

ASO、IgA、IgG、抗核抗体、シスタチンC、HBs抗原、HCV抗体

  • 鑑別診断:

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  • 検尿異常のフォローと腎生検、専門医への紹介のタイミング

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腎生検の推奨:

  • ネフローゼ発症時に、①1歳未満、②持続血尿、③高血圧、④腎機能低下、⑤低補体血症、⑥腎外症状(発疹、紫斑など)
  • ステロイド抵抗性を示すネフローゼ症候群
  • カルシニューリン阻害薬の長期投与(投与開始2-3年後に腎生検で腎毒性を評価)

早朝第一尿の取り方

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学校検尿のフローチャート

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新生児の頭蓋内出血

 周産期医学 Vol.46 増刊号/ 2016 713-717より

病態:

側脳室周囲に存在する脳室上衣下胚層は、在胎25-26週で最大となり、以降は縮小傾向になる。

在胎32週以前の児では、脳室上衣下胚層に出血を起こした場合に脳室内出血となることが多い。

脳室上衣下胚層は、前脈絡叢動脈、内側線条体動脈、外側線状体動脈が支配し各々が内頸、前大脳、中大脳動脈の終枝で虚血やうっ血を含めた血流変化を受けやすい。

早産児の血管壁はコラーゲンや細胞成分に乏しく破綻しやすくIVHが発症しやすい。

在胎23-28週児の検討ではIVHなしは70.8%だった。

症状・診断:

特異的症状はなく、徐脈、無呼吸、大泉門膨隆、自発運動低下、筋緊張低下、痙攣などで気づく。

迅速性から診断は、頭部超音波検査が第一選択で重症はPapile分類(CT診断)、Volpe分類(頭部超音波検査)で行う。早産児のIVHは日齢3までに80%が起こるため定期的な画像検査を行う。

凝固能:ビタミンK欠乏に対するビタミンK2補充。凝固因子補充を目的としたFFP投与(10ml/㎏/回)

治療:

根本的な治療はない。出血後水頭症が進行する場合は腰椎穿刺、リザーバ留置、脳室腹腔内シャントを検討する。

予後:

IVH全体で死亡率は5-10%、出血後水頭症への進行は5-20%

原因不明の好酸球増加症のアプローチ

原因不明の好酸球増加症のアプローチ

参考文献:Up to date 『Approach to the patient with unexplained eosinophilia』

【病態生理】

好酸球は主に組織に分布する(血液の数百倍の分布)。

標的組織は、皮膚・肺・胃腸管が主であるが、深刻な臓器損傷は心臓・神経で起こる。

末梢好酸球数:1500/μlが臓器障害が起こりやすい臓器障害が起こりやすいと考えられているが、極端な場合を除き(2万/μl以上)、好酸球数は臓器障害のリスクを予測しない。

軽度:500-1500/μl、中等度:1000-5000/μl、高度:5000/μl以上 

J Allergy Clin Immunol.  2010 Jul;126(1):39-44.

好酸球増加症の鑑別は、成人と同様である。

小児の高カリウム血症の診断と治療管理

カリウム血症の診断と治療管理

Pathogenesis, diagnosis and management of hyperkalemia

Pediatr Nephrol. 2011 Mar; 26(3): 377–384.

 

高K血症:血清カリウムが5.5mmol/lを超える。

①腎排泄の減少、②過剰な摂取、③細胞内からの漏出 によって起こる。

⇒治療は、腎排泄を増加、摂取減少、細胞内へのカリウムシフト増加

 

一般的なカリウムが豊富な食品

果物、ジャガイモ、豆、および穀物が多い。(高脂肪食は、カリウムが少ない)

食べ物と飲み物

カリウム含有量(mmol)

食べ物と飲み物

カリウム含有量(mmol)

バナナ(1個85g)

8.6

オレンジジュース(200ml)

7.9

ブルーベリー(100g)

1.9

ミルク(200ml)

7.7

マッシュルーム(75g)

8.1

コカ・コーラ(200ml)

0.1

ブロッコリー(75g)

5.8

ポテトチップス(20g)

5.1

納豆(75g)

3.9

ミルクチョコ(20g)

2.4

タマネギ(75g)

1.5

ホワイトチョコ(20g)

1.8

フライドポテト(150g)

17.7

ワインガム(20g)

1.8

玄米(150g)

2.2

スパゲティ(150g)

2.3

 

カリウムの排泄:

主に腎臓で起こる。腎外排泄のメカニズムは、カリウムの細胞外シフトや胃腸からの漏出(毎日カリウム摂取量の約10%が胃腸管を介して取り除かれる)がある。

糸球体濾過率(GFR)が15ml /分/1.73m 2未満に低下するまで、腎カリウムホメオスタシスを維持可能である。

 

腎臓におけるカリウム調節機構:

カリウムは糸球体で濾過され、Henleの近位尿細管およびループ脚でほぼ完全に再吸収される。排泄は主に皮質採集管で起こる。ろ過されたカリウムの約15-20%は、Henleの太い上行脚に再吸収される。共輸送体/イオンチャネルが、カリウム再吸収の複雑な調節系に関与している。(最も特徴的なのは、Na-K-2Cl共輸送体)

腎外のカリウム調節機構:

細胞内へのカリウムシフトを増加させる:インスリン、アシドーシス、アドレナリン、ノルアドレナリンドーパミン

筋細胞上のβ2レセプターに結合するカテコラミンが細胞へのカリウムシフトを増加させる。インスリンは、N肝臓および筋細胞へのカリウム取り込みを増加させる。

 

カリウム血症の原因

カリウム摂取過剰:

腎機能や他の調節機構が正常なら、高カリウム血症を生じるために多量のカリウムが必要

腎機能障害(特にGFRが15未満)で起こりやすい

カリウム排泄障害:

1急性/慢性腎機能不全(特にGFR<15はカリウム腎排泄の減少をもたらす)、2薬剤、3低アルドステロン症、4偽性低アルドステロン症、5先天性副腎過形成(約90%が21-ヒドロキシラーゼ欠損症)、6うっ血性心不全、7便秘症(カリウムの経腸排泄の減少)

細胞外への漏出:

1アシドーシス、2真性糖尿病(インスリン低下)、3高浸透圧(高血糖・マンニトール)、4組織壊死、5薬剤(ジゴキシン、β遮断薬)、6周期的四肢麻痺(骨格筋のNaチャネル変異)

 

カリウム血症の診断

カリウム血症の分類:

 軽度(5.5-6.5mmol / l)、中等度(6.5-7.5mmol / l)重度(> 7.5mmol / l)

カリウム血症は症状に関連することはまれ。時に動悸、吐き気、筋肉痛、または感覚異常を訴える。

血清カリウム> 6.5mmol / lの患者では、心電図検査(ECG)の監視が必須。

検査は体系的で、常に心機能、腎臓および尿路の評価ならびに水分状態および神経学的評価を含むべきである。

 

GFRおよびアルドステロン値に基づくアルゴリズム

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偽性高カリウム血症:

明白な誘因がない場合に考慮する。採血困難による溶血は、毛細血管サンプリング・リンパ球増加症・血小板増加症で多く生じる。

 

誘因薬剤:

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カリウム血症の検査

検査

鑑別診断

血球数

溶血性貧血、HUS、血小板増加症、感染症

血液ガス

アシドーシス

浸透圧

TTKG計算

Cre、BUN

腎不全

CK

横紋筋融解症

ALT

溶血、腫瘍崩壊

LDH

溶血、腫瘍崩壊

Glu、HbA1c

真性糖尿病

レニン、アルドステロン、アンギオテンシン

低レニン血性低アルドステロン、偽性アルドステロン症

血中コルチゾール

先天性副腎過形成

11βOH/21OH/17OHプロゲステロン

尿中K、Na、Cre

塩類漏出

尿中Alb

タンパク尿

TTKG

腎応答正常なら高K血症で高い(通常> 10)

高K血症時の不適切な低TTKGは

低アルドステロン症または腎尿細管欠損を示唆

 

カリウム血症の管理

Step1:原因評価、ECGモニタリング

 重度の高K血症またはECG変化があればICU入室

10%グルコン酸Ca投与(禁忌:ジゴキシン中毒、高カルシウム血症

 

Step2:カリウム上昇の原因を排除

 薬剤、サプリメント、K含有量の多い食事を中止

 

Step3:細胞外空間へのカリウムシフト増加治療

 GI療法 電解質とGluモニタリングが必要

低血糖に注意し血糖値:10-15 mmol / lに維持を目指す

 β刺激薬 サルブタモールの低下効果は2時間後に1.6-1.7 mmol / lの平均減少。高カリウム血症を伴う非小児期早期腎における直腸カチオン交換樹脂よりも安全であり優れていることが示されている。

 

Step4:カリウム排泄量を増加させる

 ループ利尿薬 腎機能残存例に用いる

 イオン交換樹脂 1-2時間後に効果発現、4-6時間持続する

 腎代替療法

 

治療薬剤について:

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潜在性甲状腺機能低下症に補充療法をすべきか?

潜在性甲状腺機能低下症の治療について

Thyroid Hormone Therapy for Older Adults with Subclinical Hypothyroidism

NEJM.  Apr 3. doi: 10.1056/NEJMoa1603825.

背景:

潜在性甲状腺機能低下症で甲状腺ホルモン補充を行うかは議論されるところである。

 

方法:

二重盲検ランダム化対照試験。 65歳以上の高齢者において、無症候性甲状腺機能低下症に対して甲状腺ホルモン治療を行い有益であるかを検証した。

TSH(サイロトロピン)が4.6~19.99mIU/Lと上昇しfT4(遊離サイロキシン)が基準範囲の65歳以上の患者は737人が対象。368人はレボチロキシン(チラーヂン)内服群とした(50μg/日Or 50㎏未満または冠動脈患既往なら25μg/日 で開始しTSHが0.40~4.59mIU/Lの範囲になるよう調整した)。369人はプラセボ群とした。

1次評価項目は、1年間でのhyroid-Related Quality-of-Life Patient-Reported Outcome

甲状腺機能低下症の症状スコア・倦怠感スコアの変化とした。(これらの指標のスコアはいづれも0~100点で、高スコアほど症状は深刻で、臨床的に意義のある最低差は9ポイントであった。)

 

結果:

平均年齢は74.4歳。53.7%(396人)は女性であった。

ベースラインのTSHの平均値は6.40±2.01mIU/L、1年後、プラセボ群は5.48に減少、レボチロキシン補充群は3.63mIU/Lであった(P<0.001)、またレボチロキシン投与群の中央値は50μg/日であった。

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両群を比較すると、1年後の甲状腺機能低下症の症状スコアと倦怠感スコアに差はなかった。

1年後の甲状腺症状スコアの変化:

投与群 0.2±14.4、プラセボ群 0.2±15.3。群間差は0.0;95%信頼区間-2.0から2.1

1年後の疲労スコアの変化:

投与群3.8±18.4、プラセボ群3.2±17.7。群間差は0.4;95%信頼区間-2.1から2.8

2次評価項目であるQOL(EQ-5Dスコア)、握力、血圧、BMI、腹囲、日常生活動作にも投与群で有意差は認めず有用性は認めなかった。

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重篤な有害事象(心房細動、心不全、骨折、新規発症の骨粗鬆症)の発生率にも差は無かった。
結論:
高齢の無症候性甲状腺機能低下症患者に対するレボチロキシン投与は、明らかな有用性がない。

経口ステロイドの短期内服における副作用

成人の短期間の経口ステロイド内服に伴う有害事象について

 

Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study

BMJ 2017;357:j1415  (Published 12 April 2017)

 

目的:

経口ステロイドの短期使用における有害事象の頻度を調べる。

デザイン:

前向きコホート試験、症例対照試験

参加者:

2012-2014年にかけて18-64歳の成人を登録。

 

主要アウトカム:

経口ステロイドの短期投与率(30日未満)とした。コルチコステロイド使用者、非使用者における有害事象率。薬物開始後30日以内の有害事象率と31-90日後のリスク。

 

結果:

3年の観察期間内に、1548945人の成人のうち、327452(21.1%)に短期間の経口ステロイド投与を受けた。

最も頻回に使用されてのは、上気道炎・脊髄疾患・アレルギーであった。

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ステロイド処方は様々な専門医により処方された。薬剤開始30日以内では、敗血症(発生率皮5.30、95%C.I 3.80~7.41), 静脈血栓症 (3.33、95%C.I 2.78~3.99), 骨折 (1.87、95%C.I 1.69~2.07)の増加を認め、31-90日に減少した。これらのリスク増加は、プレドニン20mg/日未満でも認めた (発生率比:敗血症 4.02、静脈血栓症 3.61、骨折 1.83、全てP<0.001)。

 

結論:

保険に加入している欧米人の5人に1人が、3年間の観察期間中に、短期間のコルチコステロイドの投与を受け、短期間のステロイド投与(30日未満)は、有害事象のリスク増加に関連していた。

心不全の血管拡張薬の使い分け:硝酸薬かhANPか?

参考文献

・誰も教えてくれなかった 循環器薬の選び方と使い分け(2017/3/30発行)

 →読みやすい  分かりやすい名著

・レジデントノート増刊 Vol.14 No.14
循環器診療の疑問、これで納得!(2012年11月発行)

・レジデントノート 2016年10月号 Vol.18 No.10
心不全の診かた

 

急性心不全では、クリニカルシナリオ(CS)と呼ばれる収縮期血圧を指標とした分類による治療方針が用いられることが多くなり、CSの普及により従来利尿剤を使っていたところを血管拡張薬で加療することも多くなっている。

 

 

血管拡張薬の使い分け(硝酸薬かhANPか?)

主な血管拡張薬は、

硝酸薬(ニトログリセリン)人遺伝子組み換えANP:hANP(カルペリチド)の2種類。

いずれも細胞内のcGMPを増加することで血管拡張作用を示す

 

血管拡張薬を用いる上で重要な点は以下3点

①前・後負荷:硝酸薬は前負荷>後負荷、hANPは前負荷=後負荷

②利尿作用:硝酸薬はほとんどなし、hANPは顕著

③臓器保護作用:たぶんhANP>硝酸薬

急性心不全では後負荷(動脈系圧上昇)による心拍出量低下が病態形成に重要な影響を与える。利尿・臓器保護作用もカルペリチドが優れているため、カルペリチド販売後は心不全の血管拡張薬治療はカルペリチドを第一選択とすることが多い。(実地臨床では、お金がない・脱水傾向で顕著な利尿を避けたい場合以外カルペリチドを使用することが多い。)

 

なぜ硝酸薬とhANPで前負荷・後負荷に対する作用が異なるのか?

(血管を拡張させるメカニズム)

①前・後負荷:ニトログリセリンは前負荷>後負荷、hANPは前負荷=後負荷 はなぜ?

 

血管平滑筋の緊張は大きく2つの細胞内因子:Ca、cGMPで規定される。Ca:血管平滑筋を収縮、cGMP:血管平滑筋を弛緩

両薬剤ともにcGMPを増やすことで血管拡張作用を発揮する。

<cGMP:GTPからグアニル酸シクラーゼと呼ぶ酵素(以下、GC)により産生>

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硝酸薬は、静脈中でより多くHb-NOから分離し、NOとなり作用を発揮する

上記の機序で

硝酸薬:静脈で血管拡張作用が強い(前負荷減少)

    動脈で血管拡張作用が弱い(後負荷減少が強くない)

hANP:静脈・動脈に同等に作用する(前・後負荷が減少)

 

hANPでなぜ利尿作用を示すか?

ANP(心房ナトリウム利尿ペプチド)の作用による。

ANPは心房筋が進展されると分泌され、子宮体の輸入細動脈を拡張、輸出細動脈は拡張せずに軽度収縮させる。糸球体濾過圧が上昇して原尿を増やす。

 

臓器保護作用:hANP>硝酸薬??

hANPは細胞質内GCに作用、硝酸薬は細胞膜GCに作用する。

細胞質内GCに作用する場合のみ、動物実験で心保護作用が認められた。

実地臨床では、hANPの臓器保護作用を証明する文献はない。下記文献で全死亡 再入院は減ると報告。

 

hANPの文献:

PROTECT study

重症心不全患者49例のうち、低用量カルペリチド(0.01-0.05γ、72h)と非投与群を比較。

カルペリチド投与群で、血中ANPとcGMP濃度が有意に上昇し、カルペリチドが内因性ANPの作用を増強したことを示した。

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長期予後(18か月のフォロー期間中の全死亡および再入院)が、カルペリチド群では11.5%、非投与群で34.8%であった。短期予後不明。

急性期血行動態や心筋障害指標のトロポニン値、腎障害指標のCreに有意差なし。