小児の酸素化目標値はSPO2何%なのか？

Oxygen saturation targets in infants with bronchiolitis (BIDS): a double-blind, randomised, equivalence trial

Lancet 2015; 386: 1041–48

【背景】

細気管支炎では2006年にUK Sign GuidelineではSPO2≧94%

American Academy of Pediatricsでは（WHOも推奨）SPO2≧90%

を許容できる酸素管理値をして推奨しているが、エビデンスに基づく値ではなかった。

SPO2の目標90％以上が、急性ウイルス性細気管支炎においてSPO2:94％以上に相当する効果があるのか評価した。

【方法】

ウイルス性細気管支炎で入院した生後6週～12ヶ月までの乳児を、標準群（SPO2<94%で酸素投与する標準酸素濃度計群）と修正群（SPO2:90％の測定値を94％と表示し、SpO2<90％まで酸素を与えない）に割り付ける多施設RCTを行った（n=615）。ベースラインの特徴は、2群間で類似していた。 評価項目は、咳の持続期間・食事摂取が正常の75%以上に回復する期間・両親が健常だと判断するまでの期間、退院可能な状態と判断するまでの期間、実際の退院までの期間、酸素投与が不要となるまでの期間　を評価した。

【結論】

咳の持続期間は両群とも中央値15.0日で同等であった。

修正群で2.7h 標準群より早く適切な摂食に戻った。

修正群では、両親が健常な状態であると判断する期間は1日短かった。

実際の入院期間も修正群では優位に短かった（入院期間 標準：50.9h、修正群：40.9h）。

酸素投与期間は修正群で優位に短かかった（標準：27.6h、修正群：5.7h）

両親が退院できる状態はない　と思う割合

⇒修正群では、標準と比較してより早く、両親が退院できないと思う割合の低下を認めた。

退院後の再入院率は、28日後まで両群で同等であった。

【評価】

乳児細気管支炎でのSpO2目標値を検討しSPO2:90%は安全かつ臨床的に有効（小児の急性ウイルス性細気管支炎で、SPO2:90％また94％に管理されているかどうかにかかわらず、症状：咳の持続期間が改善するまでに要した時間は同等だった。）であり、入院期間を短縮する傾向が見られた。酸素療法に用いられる医療費用を抑えられる側面もある。

SPO2:90％以上を目標とした管理は、酸素を必要とする幼児の数が少なく、食事摂取の回復が早い、より早く帰宅できるかもしれない。

しかし、肺炎の小児や慢性肺疾患の早産児はSPO2：90%未満である場合に死亡する危険も高くなる報告もある。

この文献から得た上記内容を加味すると、

SPO2:90%以上を目標とすることは有益な点が多いと思われるが、（特に、SPO2モニタリングを常にCheckできるような環境が整っていない病院）SPO2:90%未満で酸素投与を開始する管理を行うことは、各医療機関でよく考えなければならない

昇圧剤：（ショック時の昇圧剤は）ドーパミンとノルアドレナリンどちらが有益か

ドーパミン使用は、不整脈の出現率がノルエピネフリンより高く、かつ心原性ショックにおいては死亡率の上昇に関与している

Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock

N Engl J Med 2010; 362:779-789

背景：

ドーパミンとノルエピネフリンは、ショック時にFirst lineの昇圧薬として推奨されている。どちらが優れているかどうかについての継続的に論争されている。

方法：

今回の多施設無作為化試験では、割り当てた患者に初期昇圧剤としてドーパミンやノルエピネフリンを血圧を上げ維持するために用いた。ドーパミン20μg/㎏/minの用量で維持することができなかった場合や、ノルエピネフリン0.19μg/㎏/minで血圧を維持できない場合は、ノルエピネフリン、エピネフリン、またはバソプレシンを追加可とした。主要転帰は、無作為化後28日目の死亡率とした。二次エンドポイントは、有害事象の発生と、臓器サポートが必要ない日数とした。

結果：

1679人の患者で、858人にドーパミン、821人にノルエピネフリンに割り付けられた。集団のベースライン特性は同様であった。28日後の死亡率に大きな差はなかった（ド--パミン使用群:52.5%、ノルエピネフリン群で48.5%ノルエピネフリン;ドーパミンOdds比 1.17; 95％信頼区間0.97-1.42; P= 0.10 ）。しかし、ドーパミンで治療を受けた患者の間でより不整脈の有害事象があった。（ドーパミン207事象（24.1％）対ノルエピネフリン102事象（12.4％）、P <0.001）。サブグループ解析でノルエピネフリンにと比較してドーパミンでは、280人の心原性ショックで28日後の死亡率が増加した。1044人の敗血症性ショックのや263人の循環血漿量減少性ショックでは増加はなかった。（P=0.03　心原性ショック、P=0.19　敗血症性ショック、P=0.84 循環結晶量減少性ショック、カプランマイヤー分析）。

結論：

全ショック患者間の死亡率に有意差はなかったが、ショック患者においてドーパミン使用群ではノルエピネフリンの使用群より、有害事象数が多かった。

28日、6カ月、12か月後の死亡率は両群で著変なし。

ICU入室期間は有意差ないがノルエピネフリン群でやや短いような？

両群で生存期間に有意な差はなし。（有意差はないが常にドパミン群で生存率が低くみえる？）

有害事象について：

両群あわせて309人（18.4%）に不整脈が出現。内訳は心房細動　266人（86.1%）が最多。不整脈以外の有意差のある有害事象はなかった。ドパミン群で不整脈が有意差をもって多い。

ちなみに、ｴﾋﾟﾈﾌﾘﾝの投与量・血圧・初日の総輸液量に関して両群間で有意差なし。初期24時間の尿量はﾄﾞﾊﾟﾐﾝで多かったが、In-Outバランスを加味すると有意差なし。

サブ解析すると、28日後の死亡率は心原性ショックに関してﾄﾞﾊﾟﾐﾝ使用群で高かった（P=0.03）。

⇒ﾄﾞﾊﾟﾐﾝ使用群では不整脈の出現率がノルエピネフリンより高く、かつ心原性ショックにおいては死亡率の上昇に関与している（＊Cadiac outputはﾄﾞﾊﾟﾐﾝ群で有意に良いことが多数の文献で報告されている、死亡率が高くなる原因はﾄﾞﾊﾟﾐﾝ群でHRが上昇することで虚血が起こりやすいからなのでは？と本文献ではDisucussionされている。）

Up to date『Post-cardiac arrest management in adults』This topic last updated: 10.5,2016. 

心肺蘇生後の昇圧剤使用に関してUp to dateに以下記載

Inotropic and vasopressor support can mitigate the myocardial dysfunction that is common during the first 24 to 48 hours after cardiac arrest. There is no evidence demonstrating the superiority of any one vasopressor in the post-cardiac arrest patient. Commonly employed vasopressors include dopamine (5 to 20 mcg/kg per minute), norepinephrine (0.01 to 1 mcg/kg per minute; 0.5 to 70 mcg/minute), and epinephrine (0.01 to 1 mcg/kg per minute; 0.5 to 70 mcg/minute).A large cohort study evaluating vasopressor support during the first 24 hours after cardiac arrest, measured by the cumulative vasopressor index, reported that 47 percent of patients receive some vasopressor support .

Studies in septic patients report no difference in mortality between patients treated with dopamine or norepinephrine, but the risk of cardiac arrhythmia may be higher in patients treated with dopamine. Given these data, we use norepinephrine as the first line vasopressor in the undifferentiated post-arrest patient.